指南盘点：卒中患者的体温管理
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美国指南
2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南
该指南指出，大约1/3的卒中患者在发病后第一小时内出现发热（体温＞37.6℃），而在卒中患者中，高热与神经系统预后不佳有关，住院的前24小时内高热的患者短期死亡率增加2倍。
高热可以继发于卒中的病因（如感染性心内膜炎），也可以是并发症（如肺炎）的症状。维持正常体温的措施包括药理学和机械干预。研究显示，阿司匹林或对乙酰氨基酚在维持正常体温方面是可行的，但体温超过38℃的患者对此反应不佳。有研究认为，每日剂量6000mg的对乙酰氨基酚可能对降低体温具有潜在作用。
不过，该指南的推荐意见仍然稍显保守，主张对体温超过38℃的患者使用药物治疗，没有更积极的体温管理措施的建议。
而在低温治疗方面，该指南参考了两项小型研究的结果和一项系统综述，这些研究都没有提出有力的证据证实治疗性低体温的有效性。
推荐意见：
➤ 应当对体温过高（大于38℃）的原因进行鉴别和处理，对于高热的卒中患者，应当给予其退热药物以降低患者体温。（I级推荐，C级证据）
➤ 缺血性卒中患者诱导低体温治疗的效用尚不明确，建议进行进一步试验。（IIb级推荐，B级证据）
2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南
脑出血患者出现发热是很常见的，特别是发生了脑室内出血的患者。发热的持续时间与患者预后相关，并且可能是一种独立的预后因素，同时发热也可能与血肿扩大有关。然而，与前文的指南相比，本指南在发热控制和低温管理方面的推荐更为不完善，相关推荐等级并不高，并且低温治疗仍被认为是一种研究性的治疗方案。
推荐意见：
➤ 对于脑出血患者而言，发热的治疗可能是合理的。（IIb级推荐，C级证据）
2012年AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南
2011年NCS动脉瘤性蛛网膜下腔出血的重症监护治疗多学科共识
相比之下，这份2012年的AHA/ASA指南对体温管理的推荐力度较大。然而，该指南的推荐意见并非给予随机对照临床试验给出，而是对应于2011年美国神经重症监护学会（NCS）推出的多学科共识。
该共识推荐对患者的发热进行控制，特别是在延迟脑缺血风险期间。共识引用了几项研究，认为对乙酰氨基酚、布洛芬、扇子、蒸发冷却、冰袋和冷却毯是无效的，而当退热剂失效时，推荐给予患者表面和血管内冷却装置进行治疗。此外，该共识还提到了控制和预防寒战发生的重要性。
指南推荐意见：
➤ 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者急性期应用标准或高级体温调节系统积极地控制发热，使患者达到目标的正常体温是合理的。（IIa级推荐，B级证据）
共识推荐意见：
➤ 应当频繁地对患者的体温进行监测；应始终寻求和治疗感染性发热的原因。（高质量证据，强推荐）
➤ 在延迟脑出血高风险期间，对发热进行控制是可取的，控制强度应当取决于个体患者缺血的相对风险。（低质量证据，强推荐）
➤ 虽然大多数解热药（对乙酰氨基酚、布洛芬）的疗效较低，但应作为第一线治疗方案。（中等质量证据，强推荐）
➤ 表面或血管内冷却装置对于降温更为有效，应当在急需控制发热的情况下和退热治疗失败时使用。（高质量证据，强推荐）
➤ 使用这些装置时，应当监测患者的皮肤损伤和静脉血栓形成情况。（低质量证据，强推荐）
➤ 应当对患者的寒战情况进行监测并予以治疗。（高质量证据，强推荐）
欧洲指南
2015年ESO指南：急性缺血性脑卒中患者的体温管理
欧洲卒中组织在2015年专门针对缺血性脑卒中的体温管理问题发布了一份指南。该指南指出，目前关于体温管理的相关证据仍然有限，因此推荐的强度并不高，且推荐意见仅有3条较为保守的建议。指南制定者呼吁更多的随机对照试验以提供更为明确的建议。
推荐意见：
➤ 对于发生高热的缺血性脑卒中患者，目前尚不能给出任何用以改善功能预后和/或存活率的退热治疗推荐。（低质量证据，弱推荐）
➤ 对于正常体温的急性缺血性卒中患者，不建议常规给予预防性退热治疗，作为改善功能预后和/或存活率的手段。（中等质量证据，弱推荐）
➤ 对于缺血性脑卒中患者，不建议使用诱导低温治疗，作为改善功能预后和/或存活率的手段。（极低质量证据，弱推荐）
2014年ESO自发性脑出血管理指南
ESO的脑出血指南同样针对体温问题做出了较弱的推荐。该指南从患者发热的预防和早期治疗与常规治疗相比是否可以改善预后的角度出发，进行了一些讨论。指南提到了导管冷却系统的可行性和有效性，提出该系统对于治疗或许更为有帮助，然而由于随机对照试验的规模较小，指南并未对此做出明确推荐。
推荐意见：
➤ 对于急性脑出血后是否针对发热给予预防性或早期的治疗，随机对照试验没有足够的证据以提出强烈的推荐。（低质量证据，弱推荐）
2013年ESO颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南
该指南指出，尽管临床上会使用对乙酰氨基酚治疗以缓解疼痛，但仍有半数以上的蛛网膜下腔出血患者会出现发热，并且约20%的患者并未发生感染，发热主要由于蛛网膜下腔积血引起的炎症反应所致。不过，既没有对照研究评价过降温治疗的作用，也没有研究表明治疗发热能改善转归，同时一项随机试验显示，在患者发生蛛网膜下腔出血后进行动脉瘤手术期间给予轻度低温（33℃）治疗未能获益。
推荐意见：
➤ 应使用药物和物理方法治疗发热。（良好临床实践标准）
中国指南
2014年中国急性缺血性卒中诊治指南
作为我国神经科最为重要的指南之一，该指南并未对体温管理这一问题做出过多讨论。不过与美国的指南类似，我国指南同样推荐以38℃作为启动退热治疗的标准。
推荐意见：
➤ 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
➤ 对体温＞38℃的患者应给予退热措施。
2014年中国脑出血诊治指南
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识
我国脑出血的指南并未给出明确的推荐意见。指南指出，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大，但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。指南同时提出，发病3天后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。
而脑出血的多学科专家共识则针对体温控制的措施和目标做出了一些推荐。共识提出，降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制在38℃以下，尽量不低于35℃。不过亚低温治疗的疗效仍然局限于小样本研究中，共识并未给出明确推荐。
2015年中国蛛网膜下腔出血诊治指南
发热作为蛛网膜下腔出血最常见的并发症，该指南指出了治疗发热能够改善患者的预后，但同样也提出亚低温治疗未能显示出改善预后的治疗作用。
推荐意见：
➤ 治疗发热，但是亚低温（33℃）治疗存在争议。
2015年中国重症脑血管病管理共识
作为一份专门聚焦于重症脑血管病的管理共识，该共识列出了详实的背景资料，同时为体温管理的要点做出了较为全面的推荐，并且特别针对低温治疗问题展开了具体的讨论。
除了上文的指南共识中提到的体温控制要点，本共识强调，尽管低温治疗总体安全，但常见的不良反应包括低血压、感染及对血液系统的影响，且复温过程可能导致颅内压的反弹，这些因素将影响低温治疗的顺利实施。根据现有的研究结果，推荐低温治疗的目标温度为33～36℃，维持24～72小时。目前低温（33℃）治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者并未显示出获益，而对于大面积脑梗死（≥MCA供血区2/3区域）、幕上出血量大（＞25mL）的患者，可考虑低温治疗。
推荐意见：
➤ 发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测。（II级推荐，C级证据）
➤ 体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38℃，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温（III级推荐，C级证据）
➤ 目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者（大面积半球脑梗死）可考虑低温治疗。（III级推荐，C级证据）
小结
不得不承认，目前仍然缺乏高质量的体温管理临床研究，各国卒中协会在有关卒中患者的体温管理上尚无统一意见。不过当前在世界范围内，仍有许多值得注意的临床试验，正在评估低温或正常体温对卒中人群的益处。希望未来可以出现更多高质量的证据，为各国指南的推荐意见添砖加瓦。
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