从最新指南看老年体位性低血压的管理
体位性低血压是指人体由卧位变为直立体位的3分钟内，收缩压≥20或舒张压≥10mmHg；部分老年人在站立时间超过≥3分钟后才出现明显的血压下降。体位性低血压在年龄≥65岁人群中的发生率可达20%~50% ；我国年龄≥80岁高龄人群中的发生率为27.2%，合并高血压者比例更高。由于患者脑灌注不足，所以常见头晕、目眩症状；部分患者会发生晕厥、跌倒，造成意外伤害；此外，研究显示老年体位性低血压患者的心绞痛、心梗、卒中和死亡风险明显增加，所以本文将就老年体位性低血压患者的预防治疗进行简单介绍。
一、发病机制
老年患者发生体位性低血压时涉及多种机制。首先是直立姿势改变引起压力反射，患者的压力感受器敏感性发生变化；其次老年人对口渴反应能力下降；肾功能减退，液体受限时不能有效的保持钠盐和水分；肾素Ang II及醛固酮水平下降，通过神经体液调节有效血容量能力下降；随着年龄的增加，老年人动脉硬化程度加重，心脏顺应性降低，舒张期充盈受损，使得每搏输出量尤其是静脉回心血量减少时明显降低，进而发生体位性低血压。
二、防治
1.预防
患者在站立时动作要缓慢，站立前先做轻微的四肢活动；睡醒后几分钟再坐起，随后在床边坐1~ 3 min，逐渐过渡到站立位，这样有助于促进静脉血向心脏回流， 减少体位性低血压的发生。还应该尽可能减少长时间卧床；避免洗澡水过热或洗澡时间过长。体位性低血压引起症状时，应尽快蹲、坐或躺下，有助于维持血压及脑灌注。对原发性高血压合并体位性低血压的患者不能单纯追求血压的下降，维持血压稳定更为重要，以提高老年人生活质量及生活自理能力。
2.非药物治疗
尽管有一些小规模临床研究，但是非药物治疗的安全性和有效性仍不确定。主要的方法包括物理方式和膳食措施。嘱患者坚持适当的体育锻炼，如游泳、跳健美操、骑自行车、步行等，增强体质，但应注意不要过度劳累和长时间站立。睡眠时采用头部抬高的卧姿可能具有短期疗效。对于脊髓损伤或自主神经功能衰竭所致的严重体位性低血压，站立之前使用腹带或弹力绷带对腹部或下肢短时加压30 ~ 60 mm Hg、身体反动作（增加上、下肢肌肉的紧张度）或下肢肌肉组织的功能性电刺激可能有一定治疗效果。
饱餐（尤其是高碳水化合物食品）和大量饮酒容易诱发体位性低血压，应提倡少食多餐、戒酒，餐后适当休息。还应该避免血容量过低，站立前快速摄入480 ml 左右的水有助于改善体位性低血压症状；清晨摄入足量的水可有效缓解夜间因压力性利尿导致的容量不足。
3.药物治疗
临床研究中，治疗体位性低血压的药物主要有氟氢可的松和米多君。氟氢可的松能够提高肾脏对钠的重吸收，增加血容量；长期效应与增加小动脉对儿茶酚胺及血管紧张素的敏感性及具有中枢肾上腺能作用有关，可改善患者外周阻力并维持血压。使用剂量范围0.1 ~ 1.0 mg /d，但超过 0.2 mg /d不易耐受。
常见不良反应包括水钠潴留、卧位高血压、低血钾症、头痛等。米多君为短效α肾上腺素能受体激动剂，可使动静脉收缩。于1996 年被美国食品药品监督管理局批准用于治疗体位性低血压。口服剂量为 5 ~ 10mg /d，药效持续时间为4 h左右， 睡前4 h内避免给药，否则可引起卧位高血压。主要不良反应为紫癜、尿潴留及卧位高血压。上述药物因不良反应较大及效果的个体化差异，临床上难以推广。对于其他方法治疗无效的严重体位性低血压患者（如帕金森病合并自主神经衰竭或Sky-Drager综合征导致的体位性低血压），可谨慎使用。
此外，红细胞生成素有助于治疗与贫血有关的体位性低血压。
参考文献：《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》中国老年医学学会高血压分会，2017年2月第22期
来源：医脉通心血管内科
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