指南共识丨2017 GINA指南：哮喘的评估

前期内容》》》指南共识丨2017 GINA：哮喘的定义、类型和诊断篇

概述

对于每一个患者，哮喘的评估应包括哮喘控制的评估（包括症状控制和未来不良后果的风险），治疗的问题，特别是吸入技术和依从性，以及任何可能导致症状加重和生活质量差的合并症。肺功能，特别是第1秒用力呼气容积（FEV1）占预测值的百分比，是评估未来风险的一个重要组成部分。

“哮喘控制”是什么意思？

哮喘控制水平是哮喘的表现程度可在患者中观察到的，或减少或通过治疗去除的程度。它是由患者的遗传背景，潜在疾病过程，正使用的疗法，环境，和社会心理因素之间的相互作用所决定。

哮喘控制有两个领域：症状控制（以前称为当前临床控制）和未来不良后果的风险。这两方面都应进行评估。肺功能是评估未来风险的重要部分，应在治疗开始时测量，3～6个月的治疗后（以确定病人的个人最好成绩），此后定期进行风险评估。

如何描述患者的哮喘控制

哮喘控制应该描述症状控制和未来风险两个方面，例如来描述：

X 女士哮喘症状控制良好，但在未来病情加重的风险增加，因为她在去年有1次严重恶化。

Y 先生哮喘症状控制不佳，未来有一些其它的发作风险因素，包括差肺功能，目前吸烟和用药依从性差。

术语“哮喘控制”对患者意味着什么？

许多研究描述了患者与健康服务提供者对于哮喘控制水平的评估不一致。这并不一定意味着患者高估或低估了他们的哮喘控制程度，但患者理解和使用这个词“控制”的不同来自卫生专业人员，例如，根据他们采取缓解药物多快解决他们症状。如果患者使用的术语“哮喘控制”，含义应该是上述解释。

评估哮喘症状控制

哮喘的症状如喘息、胸闷、气短、咳嗽通常有不同的频率和强度，增加哮喘患者负担。差的症状控制与哮喘发作的风险增加密切相关。

应在每一个机会评估哮喘症状控制，包括在常规处方或配药过程中。直接提问很重要，因为患者认为不可接受的或麻烦的症状发作频率或严重程度，可能会有所不同，所以哮喘治疗目标的当前建议，因病人不同而不同。

为了评估症状控制，询问有关在过去四周的情况如下：哮喘症状的频率（每周），由于哮喘或活动受限的任何夜间觉醒，用于缓解症状的药物使用频率。一般而言，不包括运动前的缓解症状，因为这往往是常规。

适用于成人和青少年哮喘症状控制工具

简单的筛查工具：这些可用于初级保健快速识别患者需要更详细评估。

分类症状控制工具：例子包括一致同意的GINA症状控制工具。可以使用分类症状控制,加上风险评估，指导治疗决策。这种分类与评估用数值代表哮喘控制的分数。

数值“哮喘控制”工具：这些工具提供分数和减少点来区分不同级别的症状控制，根据卫生保健提供者进行验证评估。当哮喘控制改变时，数值哮喘控制工具比分类工具更敏感。

6～11岁儿童哮喘症状控制工具

儿童及哮喘症状控制的评估与成人一样，是基于症状，活动受限和救援药物的使用。仔细检查哮喘对儿童日常活动的影响，包括体育，玩耍和社会生活是很重要的。许多哮喘控制不佳的儿童避免剧烈运动，所以他们的哮喘可能控制较好。这可能会导致糟糕的健康和肥胖的风险更高。

儿童在主诉呼吸困难或使用缓解药物治疗前，呼吸气流受限变化很大，同时在父母观察到变化之前，肺功能显著降低。父母可能报告儿童烦躁、疲劳和情绪的变化，而儿童的哮喘控制不是主要问题。因此，症状控制水平评估时，父母和儿童的信息是重要的。

评估未来不良结果的风险 

评估哮喘控制的第二要素是确定病人是否处于哮喘不良结果的风险中，尤其是发作，固定气流受限，和药物的副作用。哮喘症状，虽然是患者的一个重要结果，同时也是未来急性加重风险的预测指标，但它们自身不能充分的评估哮喘。

发作

差的哮喘症状控制本身大大增加发作风险。然而，一些额外的独立危险因素已确定，即使几乎没有症状，也增加患者发作的风险。这些危险因素包括≥1次发作史，依从性差，不正确的吸入技术和吸烟。

“固定”的气流限制

FEV1下降的平均速度在不吸烟的健康成年人是15～20ml/年。哮喘患者可能加速肺功能下降和发展为不完全可逆的气流限制。这通常是相关的更持久的呼吸困难。固定气流受限的独立危险因素已确定，包括暴露在香烟烟雾或有毒物质，慢性粘液分泌过多，哮喘患者急性加重不用ICS。持续性哮喘儿童此肺功能生长可能减少，有的则在早期成人生活中有肺功能加速下降的风险。

药物不良反应

任何药物的选择是基于效益和风险的平衡。大多数人使用哮喘药物无任何副作用。药物高剂量使用时，副作用风险增加，但只有少数患者需要此剂量。系统性副作用可能与长期、大剂量ICS有关，包括容易擦伤；超出一般的老年性骨质疏松症的风险增加，白内障和青光眼；肾上腺抑制。局部ICS的副作用包括口腔鹅口疮和言语障碍。高剂量或者大量的累积ICS，会使副作用的风险增加。局部的副作用，与不正确的吸入技术有关。

肺功能评估哮喘控制的作用

肺功能与其他哮喘控制措施之间的关系

在成人或儿童中，肺功能与哮喘控制不是强关联。在一些哮喘控制工具，肺功能与症状的数值平均或相加，但如果该工具包括症状项目，这些项目可以在肺功能方面大于临床重要差异。此外，低FEV1是一个强有力的哮喘发作风险的独立预测指标，即使在调整症状频率之后。

评估哮喘严重程度 

如何在临床实践中评估哮喘严重程度

哮喘严重程度，从控制症状所需要的治疗和发作的程度，进行回顾性评估。它可以评估患者控制治疗之后几个月，并且如果适当，试图找到下一步治疗患者的最低有效治疗。哮喘严重程度并不是静态的，可能在几个月或几年改变。

如何区分未控制的和重症的哮喘

尽管大多数哮喘患者可以用普通控制治疗，达到良好的控制和最小的症状发作，然而部分患者用最大治疗，甚至无法实现这些目标的一个或两个98。在一些患者是由于真正的难治的严重哮喘，但对于许多其他人来说，这是由于并发症，持久的暴露于环境，或社会心理因素。

重要的是要区分严重哮喘和不受控制的哮喘，因为后者是持续的症状和急性加重的更为常见原因，可能更容易改善。在诊断严重哮喘之前，需要对最常见的问题排除是：

➤ 差的吸入技术（高达80%的社区患者）

➤  差的药物依从性

➤  不正确的哮喘诊断，症状由于上呼吸道障碍等替代条件，心脏衰竭或缺乏健身

➤  并发症和复杂条件如鼻窦炎、胃食管反流、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

➤  持续在家里或者工作环境里暴露于过敏物或刺激物