2016欧洲抗风湿联盟痛风治疗原则和推荐意见！
2016 年欧洲抗风湿病联盟(EULAR) 小组根据系统文献综述以及投票提出了新的痛风治疗共识和建议。
以下为EULAR关于痛风治疗的首要原则和最终建议。
（1）应告知每位痛风患者疾病的病理生理机制，确实存在有效的治疗方式、相关的并发症以及治疗急性发作的原则，通过终身将血清尿酸水平控制在目标水平之下，消除尿酸盐晶体。
（2）应告知每位痛风患者改善生活方式的建议: 合理减重，避免摄入酒精（尤其是啤酒以及烈酒）、含糖饮料、暴饮暴食以及过多摄入肉类以及海鲜，鼓励摄入低脂奶制品，建议规律运动。
（3）每位痛风患者应系统地筛查相关并发症以及心血管危险因素，包括肾功能受损、冠心病、心功能衰竭、卒中、周围动脉疾病、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病以及吸烟，上述情况需要在治疗痛风石作为整体情况考虑。
（1）痛风急性发作应尽早治疗。充分告知患者一旦出现警示症状即应自己处理。根据禁忌证、患者的用药经验、痛风发作后开始用药时间以及受累关节的大小和数量选择相关药物。
（2）治疗急性痛风发作的一线药物是秋水仙碱，在症状出现12 h 内服用，负荷剂量1 mg，1 h 之后服用0. 5 mg，和（或）非甾体类消炎药（non-steroidalantiinflammatory drugs，NSAIDs）（如果需要可以加用质子泵抑制剂），口服糖皮质激素（剂量等效于每日30～35 mg 泼尼松龙，使用3～5 d）或抽取关节液并注射糖皮质激素。严重肾功能不全的患者应避免使用秋水仙碱和NSAIDs。接受P-糖蛋白和（或）细胞色素P450 3A4 酶（cytochrome P450 3A4 enzyme，CYP3A4）抑制剂（例如环孢素或克拉霉素）治疗的患者不建议使用秋水仙碱。
（3）经常发作以及无法使用秋水仙碱、NASIDs 和糖皮质激素（口服或注射）的痛风患者，可以使用白细胞介素-1 （interleukin，IL-1）阻断剂治疗痛风发作。现症感染是IL-1 阻断剂的禁忌证。应在使用IL-1 阻断剂治疗痛风发作后，再开始降尿酸治疗，以达到尿酸的靶目标值。
（4）应与患者充分解释和讨论痛风预防发作。建议在起始降尿酸治疗后的6 个月进行预防。推荐的预防方案是秋水仙碱0. 5～1 mg /d，对于肾功能不全的患者应该减量。对于肾功能不全或使用他汀治疗的患者，医师应该了解预防使用秋水仙碱的潜在神经毒性和（或）肌肉毒性。应避免同时使用秋水仙碱和P-糖蛋白和（或）CYP3A4 抑制剂。如果对秋水仙碱不耐受或存在禁忌证，可使用小剂量NSAIDs 预防。
（5）需要与每位首次确诊痛风的患者讨论并开始降尿酸治疗。对于反复发作、痛风石、尿酸性关节病和（或）肾结石的痛风患者均应该降尿酸治疗。建议年轻（＜ 40岁）或血尿酸水平＞ 480 μmol /L，和（或）伴有其他疾病（肾功能受损、高血压、缺血性心脏病、心功能衰竭）的痛风患者首次确诊时应起始降尿酸治疗。应告知痛风患者全部疾病相关信息，并令其参与疾病的治疗过程。
（6）接受降尿酸治疗的患者，应监测血清尿酸值，并应持续低于360 μmol /L。对于严重（痛风石、慢性关节病、经常发作）的痛风患者，血清尿酸水平应低于300 μmol /L，促使尿酸结晶更快溶解，直到尿酸结晶全部溶解，痛风消失为止。长期治疗的过程中，不建议血清尿酸低于180 μmol /L。
（7）所有降尿酸药物应从小剂量起始，之后逐渐加量，直至达到血清尿酸目标水平。应该终身维持血清尿酸水平低于360 μmol /L。
（8）肾功能正常的痛风患者，一线降尿酸药物推荐为别嘌呤醇，从小剂量起始100 mg /d，每2～4 周加量100 mg，以达到目标水平。如果通过使用别嘌呤醇无法达到血清尿酸目标值，应该更换为非布司他或促进尿酸排泄药物，或者联合使用。如果别嘌呤醇无法耐受，也可使用非布司他或促尿酸排泄药物。
（9）肾功能受损的患者，别嘌呤醇的最大剂量应根据肌酐清除率进行调整。如果血清尿酸未能达标，应改用非布司他或苯溴马隆联合或不联合别嘌呤醇，对于肾小球滤过率＜ 30 ml /min 的患者禁用。
（10）证实有晶体、严重慢性痛风石衰弱以及生活质量较差的患者，降尿酸药物已经使用到最大剂量（包括联合用药），血尿酸仍无法达标的患者，可以考虑使用重组尿酸酶。
（11）使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂的痛风患者，如果可能的话建议更换利尿剂； 例如并发高血压患者可考虑氯沙坦或钙离子通道阻断剂； 并发高脂血症患者，可考虑他汀或非诺贝特。
图1 2016年EULAR关于治疗痛风患者发作的建议
NSAIDs: 非甾体类消炎药; CYP3A4: 细胞色素P450 3A4 酶; IL-1: 白细胞介素-1
图2 2016年EULAR关于痛风患者治疗高尿酸血症的建议
XOI: 黄嘌呤氧化醇抑制剂
以上内容来源：王昱,张卓莉.2016 年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的建议:基于循证医学的证据.中华临床免疫和变态反应杂志.2017,11:95-98.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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