急诊危重症患者的院内转运，看看最新共识怎么说？
根据急诊危重症患者的特点以及急诊院内转运的临床实践，《急诊危重症患者院内转运共识》协作组制定了“降阶梯预案、充分评估、优化分级、最佳路径、动态评估”为原则的分级转运方案，以保证转运安全。
急诊危重症患者标准化院内分级转运方案
1分级转运原则
降阶梯预案
关注患者转运过程中的主要临床问题，依据患者病情可能出现的最高风险，按相应分级进行转运人员和装备的准备，并选用充分有效的应对手段，以保证患者转运安全。
充分评估
转运评估是转运过程中的重要举措，充分评估有利于：
①准确了解转运风险；
②确定可行转运方案；
③合理选择风险应对措施。院内转运评估包括患者、转运人员、仪器、药品及转运环境和时间，并告知转运风险；管理者应对所有转运人员进行岗前培训；医护人员要充分评估转运路途是否顺畅及转运所需时间。
优化分级
急诊危重症患者转运数量和病情危重程度的不确定性，决定了急诊资源配置的难度及资源优化的重要性，而分级转运将动态环境下的急诊资源进行了快捷、优效的配置。依据患者生命体征、呼吸循环支持等内容进行综合分级(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级)，并依据分级标准配备相应转运人员及装备。
Ⅰ级患者具有随时危及生命的临床问题，采取相应医疗支持后生命体征仍不平稳，GCS评分<9分，需要人工气道支持[PEEP≥8cmH2O (1cmH2O=0.098kPa)、FiO2≥60%]，应用2种及以上血管活性药物治疗；
Ⅱ级患者具有可能危及生命的临床问题，采取相应医疗支持后生命体征相对平稳，GCS评分9～12分，需要人工气道支持(PEEP<8cmH2O、FiO2 <60%)及血管活性药物治疗；
Ⅲ级患者呈慢性病程，生命体征尚平稳，GCS评分>12分，无人工气道支持及血管活性药物治疗。
转运时间在分级评估中作为次要指标，转运时间的延长会导致转运风险的增加。转运人员包括医生和护士，依据急诊工作时间、岗位胜任能力配置相应的转运级别；转运装备包括转运药品和仪器设备。分级转运既保证了患者的转运安全，又进行了急诊资源的优化分配。
急诊危重症患者院内转运路径是在循证医学最佳证据的基础上，经多学科专业人员共同参与，实施过程中充分评估、实时监测、积极应对，而最终形成的标准化转运流程。转运前，充分评估患者、有效沟通、按分级标准安排相应的人、材、物；转运中，实时评估与监测，并做好应对突发事件的准备，为保证转运路径顺畅可以设置转运专梯及一卡通等设备；转运后，医务人员再次评估患者的病情及医疗措施，并进行评价，确保医疗护理的连续性及持续质量改进。
动态评估
急诊危重症患者病情危急、变化快，具有一定的不确定性和不可预见性，应将动态评估贯穿整个转运过程，将转运方案形成闭合回路，将“结果导向”转变为“过程导向”，注重转运流程每个阶段的持续评估。急诊危重症患者在转运过程中由于短暂缺乏的治疗资源及外周环境的突然改变，其往往存在难以预知的病情变化和较大的转运风险。因此，在院内转运中转运人员要对转运流程进行多环节、多方面、无缝隙的动态评估，力求将转运风险降至最低。例如，转运前重新评估患者的病情，尤其在配置好转运装备后；转运中保证监测、治疗措施的连续性；转运后对转运过程和转运效果再次评估。
2分级标准
具体转运分级标准、转运人员配备标准、转运装备配备标准见表1～3。
3标准化分级转运流程
标准化分级转运流程，是确保转运操作规范和有效的关键，可大幅降低转运风险，进一步优化急诊资源，同时也是检查和评价转运效果的标准。根据急诊危重症患者的特点和临床工作实际情况，制定了ACCEPTANCE标准化分级转运流程， 包括： 评估分级(assessment &classification)，沟通解释(communication&explanation)，充分准备(preparation)，正常转运(transportation)，应对管理标准化(administration& normalization)，总结评价(conclusion&evaluation)。
评估分级(assessment&classification)
评估分级由转运决策者(抢救室主班及以上医生) 负责，从患者病情(包括生命体征、意识、呼吸支持、循环支持、主要临床问题五项) 和预计转运时间进行评估，确定转运分级。分级标准按照转运风险由高到低分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，按照所有评估项目对应的最高风险等级确定分级等级(例：患者生命体征Ⅱ级、呼吸支持情况Ⅰ级、意识情况为Ⅲ级，则患者转运分级确定为Ⅰ级)。
沟通解释(communication&explanation)
根据转运分级等级进行有效沟通。
①与患者家属沟通：告知转运风险，获取家属的知情同意及配合；
②与团队内部沟通：明确职责，相互配合；
③与接收部门沟通：详细告知患者病情及预计转运时间，做好相应准备工作。
充分准备(preparation)
包括转运人员、转运装备、患者及接收方的准备。
①转运人员准备。一是按照转运分级人员配备标准要求选定相应的医护人员；二是做好转运人员分工，明确职责，根据急诊的特殊性，护士群体相对固定，熟悉工作流程以及应急方案，由转运护士来担当领队，负责转运过程中的协调管理工作。
②转运装备准备。一是按照转运分级装备配备标准要求配备相应的仪器设备和药品；二是转运仪器设备调试并试运行，及时发现问题并解决问题。
③患者准备。出发前按照转运分级再次评估病情(主要包括生命体征、意识、呼吸及循环情况等)，并检查各种管路及引流固定妥当，确保通畅，尽量在患者病情稳定的情况下转运。④接收方准备。告知接收方患者的病情及生命体征、所用仪器设备、用药情况及到达时间等，使其做好充分接收患者的准备。
正常转运(transportation)
正常转运要确保患者安全及医护人员安全。
①为确保患者安全，医护人员必须各司其职，在转运过程中持续监测生命体征；患者在床单位间移动过程要注意各种管路连接的有效性，避免牵拉松脱；保证仪器正常工作；力求在最短时间完成转运工作。
②为确保医护人员安全，转运仪器须规范放置，防止被仪器砸伤；同时，在转运途中也要特别注意行人，避免不必要的意外事件。
应对管理标准化(administration& normalization)
主要是转运过程对突发事件的应对与控制。
①患者病情加重，根据不同转运级别，按如下原则处理：转运分级为Ⅰ级的患者就地抢救；转运分级为Ⅱ级的患者进行初步处理后如病情平稳可继续转运，否则须尽快返回病室抢救；转运分级为Ⅲ级的患者须尽快返回病室处理。
②未能检查需要等待的患者，一般处理原则如下：转运分级为Ⅰ级的患者允许等待时间不得超过5min；转运分级为Ⅱ级的患者允许等待时间不得超过10min；转运分级为Ⅲ级的患者允许等待时间不得超过20min。
总结评价(conclusion& evaluation)
转运完成后，对整体转运工作进行综合评价，为后续完善转运方案及患者治疗决策提供依据。再次评价患者转运的获益与风险，评估病情是否稳定，并对转运人员组成的合理性、计划措施的针对性和预见性、沟通的有效性进行评价。
4标准化分级转运流程图
以上内容来源：急诊危重症患者院内转运共识专家组.急诊危重症患者院内转运共识——标准化分级转运方案.中华急诊医学杂志.2017,26(5):512-516.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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