老年患者衰弱的评估和干预，需要做到这些！
衰弱(Frailty)是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。中华医学会老年医学分会组织国内专家，结合现有研究证据制定《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》，用以规范老年衰弱的临床诊治方法，提高对老年衰弱的识别、评估、预防和治疗水平。
衰弱老人的临床表现
衰弱老人可有以下一种或几种临床表现。
1.非特异性表现：疲劳、无法解释的体重下降和反复感染。
2.跌倒：平衡功能及步态受损是衰弱的主要特征，也是跌倒的重要危险因素。衰弱状态下，3.即使轻微疾病也会导致肢体平衡功能受损，不足以维持步态完整性而跌倒。
4.谵妄：衰弱老人多伴有脑功能下降，应激时可导致脑功能障碍加剧而出现谵妄。
5.波动性失能：患者可出现功能状态变化较大，常表现为功能独立和需要人照顾交替出现。
衰弱的筛查和评估
推荐应对所有70岁及以上人群或最近1年内，非刻意节食情况下出现体重下降(≥5 )的人群进行衰弱的筛查和评估 。
筛查的方法有Fried衰弱综合征标准、衰弱指数（FI）和FRAIL量表。其中Fried衰弱综合征标准适用于医院和养老机构，在临床研究中也常应用；衰弱指数评估项目多，需要专业人员进行评估；FRAIL量表较为简易，可能更适合进行快速临床评估。
1．Fried衰弱综合征标准：也称Fried衰弱表型，满足以下5条中3条或以上：(1)不明原因体重下降；(2)疲乏；(3)握力下降；(4)行走速度下降；(5)躯体活动降低(体力活动下降)。具有1条或2条的状态是为衰弱前期(Pre-Frail)，而无以上5条人群为无衰弱的健壮老人(Robust) 。见表1。
表1 Fried衰弱评估方法
2．衰弱指数(Frailty Index，FI)：衰弱指数的评估是基于健康缺陷理论上发展而来的，也称缺陷累积的评估方法。FI指个体在某一个时点潜在的不健康测量指标占所有测量指标的比例。其选取的变量包括躯体、功能、心理及社会等多维健康变量。选取变量时需遵守一定原则：后天获得、与年龄相关、具有生物学合理性、给健康带来不良后果、不会过早饱和。
通常认为，FI≥0.25提示该老年人衰弱；FI<0.12为无衰弱老人；FI：0.12～0.25为衰弱前期。
3．FRAIL 量表：国际老年营养学会提出FRAIL量表也包括5项：(1)疲劳感；(2)阻力感：上一层楼梯即感困难；(3)自由活动下降：不能行走1个街区；(4)多种疾病共存：≥5个；(5)体重减轻：1年内体重下降> 5.0 %。判断衰弱的方法与Fried标准相同，见表2。
表2 FRAIL量表
衰弱的分级
按照不同诊断标准衰弱可分为不同等级，根据Fried衰弱表型的定义将老年人分为健康期、衰弱前期(存在1-2条)和衰弱期(满足3条或以上)。在FI上发展而来的临床衰弱量表是准确、可靠且敏感的指标，按照功能状况分为9级(见表3) 。该量表可评估老年痴呆患者，易于临床应用。
表3 临床衰弱评估量表
衰弱的干预
根据衰弱病因和病理、生理变化，结合现有证据，提出以下方法：
1.运动锻炼
阻抗运动与有氧耐力运动是预防及治疗衰弱状态的有效措施，重度衰弱患者可选用被动运动的方式进行康复。
2.营养干预
营养干预能改善营养不良衰弱老人的体重下降，降低病死率，但在非营养不良的衰弱人群中尚缺乏足够证据支持。
补充能量或蛋白质：老年人日常所需要的蛋白质及氨基酸要略高于年轻人。健康成人需要蛋白质0.83 g•kg-1•d-1 ，老年人需要0.89 g•kg-1•d-1，衰弱患者合并肌少症时则需要1.20 g•kg-1•d-1，应激状态时需要1.30 g•kg-1•d-1。
补充维生素D(常联合钙剂)：推荐当血清25-羟维生素D水平<100 nmol/L时可考虑给予补充，每天补充800 U 维生素D3以改善下肢力量和功能 。
3.共病和多重用药管理
例如，抑郁、心力衰竭、肾衰竭、认知功能受损、糖尿病、视力及听力问题等。
衰弱的预防和治疗应包括积极管理老年人现患共病，尤其重视处理可逆转疾病。评估衰弱老人用药合理性并及时纠正不恰当用药，建议临床根据Beers、STOPP及START标准评估衰弱老人的用药情况，减少不合理用药，对改善衰弱具有效果。
4.多学科团队合作的医疗护理模式
衰弱护理应以患者为中心，强调多学科团队合作，对衰弱老人行CGA和管理。团队应包括老年科医生、护理人员、临床药师、康复治疗师、营养师、专科医师和社会工作者。
不同群体衰弱老人的干预模式侧重点不相同。(1)社区老人：可进行基于CGA的综合干预，通过减少护理需求及跌倒，降低人住医疗机构风险及其他负性临床事件发生。(2)人住护理机构和住院老人：采用针对性的康复训练可改善患者的步行能力，减少活动受限。衰弱的住院患者应入住老年专科病房，由老年专科医生对其进行CGA及综合干预。这样比入住普通病房患者，其功能更易恢复，认知及其他功能继续下降的可能性减小，且具有较低的院内病死率。(3)CGA管理单元和老年人急性期快速恢复病房：包含CGA和针对性综合干预措施，如个体化护理、营养支持、康复及出院计划等，可降低衰弱老人再次人住医疗机构的概率，减少住院费用、降低出院及1年后功能下降程度。
5.减少医疗伤害
对衰弱老人很多有创检查和治疗常导致并发症，有时会增加患者负担并损害其生活质量。因此，对中、重度衰弱老人应该仔细评估患者情况，避免过度医疗行为。
6.药物治疗
可能涉及抗炎药物、激素类似物、性激素受体调节剂、血管紧张素转化酶抑制剂等。目前使用这些药物时，需根据患者的具体情况权衡利弊。
以上内容摘自（非全文）：中华医学会老年医学分会.老年患者衰弱评估与干预中国专家共识.中华老年医学杂志.2017,36(3):251-256.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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