最新卒中后认知障碍管理专家共识发布！
为进一步提升临床对卒中后认知障碍（PSCI）的重视，更有效地指导医生对PSCI进行规范管理，强调卒中患者的早期筛查评估，规范诊治用药或者及时转诊管理，综合管理卒中患者，从而提高患者的生活质量和延长生存时间，中国卒中学会组织多位中国卒中和认知领域专家多次讨论并共同撰写《卒中后认知障碍管理专家共识》。
PSCI筛查和评估
鉴于对卒中后认知功能障碍的重视，推荐对PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估（图2）。
注：Mi ni -Cog：简易认知评估量表；MMSE：简易精神状态检查表；MoCA：蒙特利尔认知评估量表；Mi ni -MoCA：简易蒙特利尔认知评估量表
图2 认知功能筛查流程图
卒中事件后，在病史和体检过程中关注相应的认知相关主诉，及时识别PSCI高危人群——即那些在采集病史（患者或家属报告）或临床检查过程中（有经验的医生）发现存在显著的认知、感知或日常生活能力下降的卒中患者（Ⅰ级推荐，B级证据）。
①多发梗死型：皮质和皮质下多发大小不一的梗死灶，主要是由大-中等管径的动脉粥样硬化导致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成，是PSCI最为经典的一种类型，以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉、视觉缺损和皮质高级功能损害）为主，认知障碍常表现为斑片状（某一功能明显受累而另一功能相对保留）。
②关键部位梗死型：以重要功能脑区的单发或多发梗死为特点，如丘脑、额叶皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、尾状核和角回的梗死，临床表现与损伤的功能区有关，大小血管均可受累。
③脑小动脉闭塞型（脑小血管病）：卒中以急性腔隙综合征为表现，有穿支动脉供血区域近期梗死神经影像证据，常伴有多发的陈旧性梗死灶和不同程度白质病变，认知表现以注意执行功能的突出受损为特点。
④脑出血：认知障碍与脑实质出血的部位和血肿大小相关，也与发病年龄有关；此外，脑小血管病变导致的多发微出血灶也可能与认知障碍相关。
⑤混合型：以上几种血管病变的混合。此外，如果患者伴有AD等退行病变，也可合并相应的影像学表现。
2016年新近发表的血管性认知功能损害分类共识研究把血管性痴呆区分PSD、皮层下缺血性血管性痴呆、皮层多发梗死性痴呆及混合性痴呆。
神经心理量表推荐
①3～5 min评估
记忆障碍自评量表（Alzheimer ' sdisease-8，AD8）是识别早期痴呆的一项简单敏感的筛查工具，常发给知情者自评。以≥2为认知损害的界限分值。
简易认知评估量表（Mini-Cog）是极简短的认知筛查工具，满分5分，≤3分认为有认知功能受损。
②5～20 min评估
MMSE是国内外应用最广的认知筛查量表。总分30分，识别痴呆的划界分为文盲组≤17分、小学组≤20分、中学或以上组≤24分。该表标准化，简单易行，便于大型筛查，对记忆和语言（左侧半球卒中）敏感，对痴呆诊断的敏感度和特异度较高，但缺乏执行功能的评估，可能对皮质下型痴呆（脑小血管病导致）敏感性差，对中等教育程度以上的对象来说较简单，对MCI敏感度相对差。
MoCA对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高，耗时约15 min，总分30分，在不同地区、不同版本的MoCA的划界分有差异，在22～26分之间。该表缺点是文盲与低教育老人的适用性较差。
③20～60 min评估
国际上最常用的是NINDS - CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1 h版），包括动物流畅性测验、受控口语词语联想测验（音韵流畅性）、数字符号转化测验、简单与复杂反应时测验、连线测验、Hopkins听觉词语学习测验修订版（HVLT-R）、Rey-Osterrieth复杂图形测验、波士顿命名测验（BNT）、神经精神问卷（NPI - Q）、流调中心抑郁量表（CES-D）、MMSE。由于文化差异，国内并无音韵流畅性测验对应版本，反应时测验也罕有使用，删除这两个分测验，该套测验组合约40 min可以完成。
日常生活能力量表（ADL）共有14项，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共6项（上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡）；二是工具性日常生活能力量表，共8项（打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8项）。每项4分，满分56分，低于16分为完全正常，高于16分为有不同程度的功能下降。
神经精神症状问卷（NPI）是评估患者行为障碍的知情者问卷。对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估。10个项目，每个项目的得分分为发生频率×严重度。
汉密顿抑郁量表（HAMD）是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。HAMD的17项划界分分别为重度24分、中度17分和轻度7分。
针对卒中后语言障碍常用的检查方法包括波士顿命名测验（BNT）、词语流畅性测验（VFT）、Token测验，更详细全面的测验包括各种版本的失语症检查法等，如北京大学第一医院汉语失语成套测验（ABC）和北京医院汉语失语症检查法等，涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写等6项功能，可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断，在国内失语症的临床和研究中广泛应用，反映失语症治疗效果的量表通常增加功能沟通能力评估。
①评估人员：需接受该量表专业培训。
②评估共病：认知评估需考虑卒中导致的感觉运动、视听和语言等功能障碍以及谵妄、淡漠等神经精神症状对认知和日常生活能力的影响，要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献。
③评估时机：PSCI的认知功能改变是一个动态过程，目前PSCI研究通常采用卒中后3个月作为认知评估时间，因该时期肢体运动、语言等神经功能缺损症状恢复达到平台期，而认知功能障碍开始凸显。但卒中后3个月是否为认知评估最佳时间点的观点尚未统一。有研究采用卒中后1个月、6个月或1年作为评估时间点，也有研究关注卒中患者急性期的认知障碍。
2016年AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院前均应筛查认知状态（Ⅰ级推荐）。目前的共识认为，需对PSCI高危个体或PSCI患者早期进行认知功能评估，建议在急性卒中事件发生后的住院期间患者有条件进行认知评估的应当尽早评估，同时进行阶段性的认知评定，推荐卒中发生后每3个月进行认知评估随访，以明确PSCI的发生及演变，对于一个患者进行多次的评定随访是合理的，但需防止间隔过近的评定以防止练习效应（可以采用同一量表的不同版本）和测试疲劳（Ⅰ级推荐，B级证据）。
PSCI诊断
痴呆的诊断必须建立在基于基线的认知功能减退，≥1个认知域受损，严重程度影响到日常生活能力。痴呆诊断必须依据认知测验，至少评估4项认知域——执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力。日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损。
PSCIND的分类必须依据认知测验，至少应评估4个认知域——执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力。诊断必须依据基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损。工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动/感觉症状。
卒中后认知障碍的综合干预
对于PSCI提倡及早筛查发现，及时综合干预的原则。综合干预包括了对已知危险因素的干预和预防，药物治疗和康复治疗。
推荐：
•积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压（Ⅰ级推荐，A级证据）；
•积极控制高血糖对预防卒中后认知障碍可能是合理的（Ⅱa级推荐，B级证据）；
•积极控制高脂血症对预防卒中后认知障碍可能有益（Ⅱb级推荐，C级推荐）。
推荐：
•胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、加兰他敏可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力（Ⅰ级推荐，A级证据）；
•美金刚的安全性和耐受性好，但认知及总体改善不显著（Ⅱa级推荐，B级证据）；
•卡巴拉汀作用尚需进一步证实（Ⅱb级推荐，B级证据）。
•尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞对改善卒中后认知障碍可能有效（Ⅱb级推荐，B级证据）；
•双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成药对卒中后认知障碍的疗效不确切（Ⅲ级推荐，C级证据）。
推荐：
•治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式（Ⅱb级推荐，B级证据）；
•抑郁治疗推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Ⅱb级推荐，C级证据）；
•抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险（Ⅱb级推荐，C级证据）。
推荐：
•康复训练应该个体化，并需要一个长期的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等）（Ⅱa级推荐，C级证据）。
以上内容来源：中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.卒中后认知障碍管理专家共识.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.
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