共识易览：高龄老人的抗栓治疗
75 岁以上（≥ 75 岁）老年人是心血管疾病的高发人群，且随着年龄增长，发病率呈显著增加趋势。海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会组织相关专家制定《75 岁以上老年抗栓治疗专家共识》，提出了适合我国75 岁以上高龄患者的评价体系和抗栓建议。
抗血小板治疗
Ⅰ：在75 岁以上人群中，从安全性考虑，不推荐阿司匹林作为冠心病的一级预防用药。
Ⅱ：在具有明显动脉粥样硬化性血栓性疾病的患者中，除存在过敏、活动性出血、既往颅内出血外，推荐使用小剂量阿司匹林，推荐剂量为75～100 mg 每日1 次，继续增加剂量会增加消化道出血的风险。
Ⅰ：75 岁以上稳定冠心病置入药物洗脱支架（DES）患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷6 个月，置入裸金属支架（BMS）患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷1 个月。
Ⅱ：75 岁以上ACS 患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），双联抗血小板治疗（DAPT）至少12 个月，如出血风险较高推荐应用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛。
Ⅲ：75 岁以上高龄患者中，接受溶栓治疗者不推荐负荷氯吡格雷。
Ⅳ：亚洲人群中应用氯吡格雷需注意基因多态性的影响，对高血栓风险或反复发作血栓事件的高龄患者，可考虑行基因多态性检测。
Ⅰ：75 岁以上ACS 患者，没有禁忌证（如活动性出血、既往颅内出血）情况下，可使用替格瑞洛。
Ⅱ：在心动过缓事件风险较高的75 岁以上患者中，如患有病态窦房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛时需谨慎。
Ⅰ：西洛他唑多作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物应用，75 岁以上高龄患者中推荐应用剂量为50～100 mg 每日2 次。
Ⅱ：下肢动脉病引发间歇性跛行的75 岁以上高龄患者，推荐使用西洛他唑50 ～100 mg 每日2 次，可减轻症状、增加步行距离。
Ⅲ：75 岁以上高龄患者中，由于大出血发生几率明显升高，沃拉帕沙仅作谨慎推荐；既往有脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）及颅内出血史的患者中，沃拉帕沙为应用禁忌。
口服抗凝药物
Ⅰ： 75 岁以上瓣膜性或非瓣膜性心房颤动患者，应用阿司匹林带来的风险超过获益，不建议阿司匹林替代华法林。
Ⅱ： 75 岁以上心房颤动患者华法林抗凝的INR目标值定为1.6～2.5。
Ⅰ： 达比加群酯预防非瓣膜性心房颤动所致血栓栓塞，具有与华法林同等的临床证据水平，用于75 岁以上高龄患者安全有效，但应针对栓塞和出血事件进行评估，明确风险获益比；75 岁以上高龄患者，推荐使用达比加群酯110 mg 每日2 次。
Ⅱ： 肌酐清除率（CrCl） 小于30 ml/min，是应用达比加群酯的禁忌证。
Ⅲ： 75 岁以上高龄患者在需要联合应用抗血小板及抗凝治疗时，必须严格评估出血风险，达比加群酯拮抗剂已被证实在治疗达比加群酯引起的出血事件中安全有效。
Ⅰ： 直接FXa 抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）可用于75 岁以上患者心房颤动、深静脉血栓的抗凝治疗，应用前需进行血栓事件和出血事件量化评分，评估风险获益比。
Ⅱ：在CrCl>15 ml/min 的75 岁以上非瓣膜性心房颤动患者中，推荐应用直接FXa 抑制剂。
Ⅲ： 75 岁以上非瓣膜性心房颤动患者中推荐剂量：利伐沙班 15 mg 每日1 次；阿哌沙班 2.5 mg 每日2 次；依度沙班30 mg 每日1 次。
Ⅳ： 75 岁以上下肢深静脉血栓栓塞和肺栓塞治疗推荐剂量：利伐沙班15 mg 每日2 次共使用21 天，继以20 mg 每日1 次，若CrCl 15 ～50 ml/min 则减至15 mg 每日1 次；阿哌沙班5 mg 每日2 次，如符合以下2 项或以上条件则减至2.5 mg 每日2 次：≥ 80 岁，体重≤ 60 kg，血清肌酐≥ 133 μmol/L；依度沙班60 mg 每日1 次，若CrCl 15 ～50 ml/min则减至30 mg 每日1 次。预防推荐剂量：利伐沙班10 mg 每日1 次。
非口服抗凝药物
Ⅰ： 75 岁以上或严重肾功能不全的患者，肝素（UFH）仍可作为口服抗凝药物的替代或桥接选择。
Ⅱ： 低分子肝素（LMWHs）方面，依诺肝素75 岁以上患者不需采用负荷剂量，维持治疗剂量由1 mg/kg 减为0.75 mg/kg，接受溶栓治疗者必须遵守该原则；如果仅是在PCI术中接受静脉注射，则不需要调整剂量。
Ⅰ：75 岁以上深静脉血栓患者中，磺达肝癸钠1.5 mg 每日1 次用于CrCl 20 ～50 ml/min 的患者。
Ⅱ： 在NSTE-ACS 和未接受直接PCI 的STEMI 75 岁以上患者中，推荐使用磺达肝癸钠。
Ⅲ：在接受非急诊PCI 治疗的75 岁以上患者中已用磺达肝癸钠者，推荐联用普通肝素或比伐芦定。
Ⅳ：严重的肾功能不全（CrCl <20 ml/min）禁用；CrCl 20 ～50 ml/min 的75 岁以上患者中，磺达肝癸钠调整剂量为1.5 mg 每日1 次。
Ⅰ： 75 岁以上非ST 段抬高ACS（NSTE-ACS） 患者接受PCI 术中推荐使用比伐芦定抗凝治疗，CrCl>30 ml/min 者，给予0.75 mg/kg 负荷剂量，之后以1.75 mg/（kg•h）的维持剂量滴注，术后继续给予1.75 mg/（kg•h）维持滴注3 ～ 4 h；CrCl ＜ 30 ml/min 者，首先给予0.75mg/kg 的负荷剂量，而后以1 mg/（kg•h）的维持剂量滴注。
Ⅱ：合并存在肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，推荐应用比伐芦定替代UFH 作为术中抗凝治疗药物。
以上内容摘自：海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会.75岁以上老年抗栓治疗专家共识.中国循环杂志,2017,32:531-538.
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