慢性阻塞性肺疾病急性加重的机械通气治疗，值得一看！
慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）诊治专家组更新发布了了AECOPD 诊治中国专家共识（2017年更新版）。
以下为该专家共识中AECOPD患者机械通气部分内容。
AECOPD患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床应用目的：
①纠正严重的低氧血症，增加PaO2，使SaO2>90%，改善重要脏器的氧供应；
②治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO2 至正常范围；
②缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状；
④纠正呼吸肌群的疲劳。
⑤降低全身或心肌的氧耗量：当AECOPD患者因呼吸困难，呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，此时应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。
无创机械通气（NIV）AECOPD住院患者，如出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重，ERS/ATS AECOPD管理指南强烈推荐使用NIV。NIV能降低急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重的AECOPD住院患者的气管插管率、病死率、治疗并发症和住院时间及入住ICU 时间。AECOPD患者发生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重时，NIV的适应证和相对禁忌证见表7。此外，AECOPD 时NIV治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，改善患者临床症状。
连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大，面罩的合理选择是决定NIV成败的关键。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。
常用NIV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+ 呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。
参数调节采取适应性调节方式： 呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平， 或患者可能耐受的最高通气支持水平，（但一般不超过25～30cmH2O）。
NIV治疗AECOPD时的监测（表8）。
根据NIV在AECOPD中的使用经验，一些具有有创机械通气指征的情况可以通过NIV成功治疗，所以目前有创机械通气 46 32298 46 14939 0 0 1054 0 0:00:30 0:00:14 0:00:16 2913几乎已经不再是AECOPD合并急性呼吸衰竭的一线治疗。
一旦患者经NIV初始治疗失败而接受有创机械通气治疗，共患疾病致残率、病死率会增加，住院时间会延长。极重度慢阻肺患者使用有创机械通气的影响因素包括突发事件的可逆性、患者自身意愿以及是否具备重症监护设施。主要风险包括呼吸机相关肺炎（尤其是多重耐药菌流行时）、气压伤、气管切开和呼吸机依赖的风险。
对于某些AECOPD患者，早期NIV的干预明显减少了有创通气的使用，但对于有NIV禁忌或使用NIV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用有创通气。AECOPD并发呼吸衰竭时有创通气指征见表9。
常用的通气模式包括辅助控制通气（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV），也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气（PAV）等。其中SIMV+PSV 和PSV 已有较多的实践经验，目前临床最为常用。PAV 尚处于探索阶段，显示了一定的应用前景（表10）。
动态肺过度充气（DPH）和内源性呼气末正压（内源性PEEP，PEEPi）的存在是导致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速从而延长呼气时间等措施以促进呼气，同时给予合适水平的外源性PEEP（PEEPe），降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。
①潮气量（VT）或气道压力（Paw）：目标潮气量达到7～9 ml/kg即可，或使平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35～40cmH2O，以避免DPH 的进一步加重和气压伤的发生；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2 值逐渐恢复到缓解期水平， 以避免PaCO2 下降过快而导致的碱中毒的发生。
②通气频率（f）：需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH 加重，一般10～15次/min即可。
③吸气流速（flow）：通常选择较高的吸气流速（峰流速>60L/min），但有选用更高的吸气流速（100L/min）以改善氧合，增加通气-灌注匹配。吸呼比（I∶E）为1∶2或1∶3，以延长呼气时间，同时满足AECOPD 患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换。临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。
④PEEPe：加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性。控制通气时PEEPe 一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。如果无法测定PEEPi，可设置4～6 cmH2O PEEPe。
⑤ 吸氧浓度（FiO2）：AECOPD通常只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。除严重的慢阻肺外，若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在某些合并症和/或并发症，如肺炎、肺不张、肺栓塞、气胸和心功能不全等。
临床上利用有创呼吸机所提供的各项参数，可以动态测定/观察患者气流动力学的参数变化。
气道压：应严密监测气道峰压（<35～40cmH2O）和平台压（< 30 cmH2O），以避免发生气压伤。AECOPD患者在机械通气时若出现气道峰压增加，提示气道阻力的增加和/或DPH 加重，但若同时出现平台压的同步增高，则DPH 加重是致气道压增加的主要原因。
PEEPi：PEEPi的形成主要与气道阻力的增加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关。
可根据临床症状、体征及呼吸循环监测情况来判断PEEPi存在：①呼吸机检测示呼气末有持续的气流；②患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；③难以用循环系统疾病解释的低血压；④容量控制通气时峰压和平台压的升高。如需准确测量PEEPi，可采用呼气末气道阻断法和食道气囊测压法。
气道阻力（Raw）：与气道压相比，影响Raw的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。
气体交换的监测：应用血气分析、呼出气CO2监测等，指导通气参数调节。尤其注意pH和PaCO2水平的监测，避免PaCO2下降过快而导致的严重碱中毒的发生。
有创通气过程中，应评估AECOPD 的药物治疗反应以及有创通气呼吸支持的效果，评估患者自主呼吸能力和排痰状况。同时尽可能保持患者自主呼吸存在，缩短机械控制通气时间，从而避免因呼吸肌群损伤导致的呼吸机依赖，减少困难撤机。
AECOPD并发肺部感染得以控制，脓性痰液转为白色且痰量明显下降、肺部啰音减少、临床情况表明呼吸衰竭获得初步纠正后，如果吸氧浓度<40%，血气接近正常，pH >7.35，PaCO2 <50mmHg，通常可以考虑拔管，切换为无创通气呼吸支持。有创与无创序贯性机械通气策略有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生与早日撤机。
以上内容摘自：慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）.国际呼吸杂志.2017,37(14):1041-1057.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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