给血脂异常的糖尿病患者处方他汀药，算一算便知晓
糖尿病患者不仅仅要把血糖控制达标，血压、血脂亦是很重要的指标，《中国2型糖尿病防治指南（2013）》中提到2型糖尿病患者的血脂控制目标如下，总胆固醇＜4.5mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇：男性＞1.0mmol/L，女性＞1.3mmol/L；三酰甘油＜1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：未合并冠心病患者＜2.6mmol/L，合并冠心病患者＜1.8mmol/L。
血脂紊乱会增加糖尿病患者的心血管疾病风险，糖尿病患者要保持健康的生活方式，来改善血脂水平，如果血脂控制不达标则需要进行药物干预。多项研究证明他汀类药物可以降低总胆固醇和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。
对于有心血管疾病高风险的2型糖尿病人群，在他汀类药物治疗的基础上使用降低三酰甘油和升高HDL-C的调脂药，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险。在进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。因此，我们今天来讲讲他汀类药物。
他汀药物有很多种类，比如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等。这些他汀药物的降LDL-C幅度有差异，具体数值见表1。顺便提一下，对于妊娠期间血脂异常的患者禁止使用他汀类药物。
表1 不同种类不同剂量的他汀类药物降LDL-C幅度
注：摘自FDA网站（http：//www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581），基于单个他汀类药物、非老年人疗效数据，他汀类药物非直接疗效比较数据；a高强度：他汀类每日剂量降低LDL-C≥50％，中等强度：他汀类每日剂量降低LDL-C30％～50％，低强度：他汀类每日剂量降低LDL-C＜30％。
对于接受他汀治疗的糖尿病患者来说，他汀的种类和剂量选择也需要根据患者具体情况确定，不应该不加区分地为所有患者选用相同品种与相同剂量的他汀。具体的选择，我们可以通过计算搞定。
第一步：明确目标值。糖尿病患者的血脂控制目标不同，对于合并冠心病的患者来说，低密度脂蛋白胆固醇控制目标更加严格。低密度脂蛋白胆固醇数值如下：未合并冠心病患者＜2.6mmol/L，合并冠心病患者＜1.8mmol/L。
第二步：计算具体降幅。在这里举例说明：男性糖尿病患者，55岁，刚确诊冠心病，其LDL-C为3.8mmol/L。按照前文提到的控制标准，这名患者应该将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。降幅要求为：（3.8 - 1.8）/3.8x100%=53%，因此你应该为患者选择降脂效果较强的他汀药物，比如阿托伐他汀40mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d。
男性糖尿病患者，50岁，刚确诊冠心病，其LDL-C为2.8 mmol/L，按照1.8 mmol/L的目标值，其LDL-C的降幅应该达到：（2.8 - 1.8）/2.8x100％=36％，因此为患者选择中等强度的他汀治疗即可，比如阿托伐他汀10～20 mg/d，瑞舒伐他汀5～10 mg/d，氟伐他汀缓释片80 mg/d，辛伐他汀20～40 mg/d，匹伐他汀2～4 mg/d等。
《中国2型糖尿病防治指南（2013）》指出无论基线血脂水平如何，对于血脂水平不达标的糖尿病患者均应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物，如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平稍高于2.6毫摩尔/升而具有应用他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）由基线降低30％～40％也可带来明显的心血管保护作用。
但是对于三酰甘油非常高（超过11.0mmol/L）的患者，可先在生活方式干预的基础上使用降低三酰甘油的药物（贝特类、烟酸或鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险。
对于无法达到降脂目标，或对他汀类或贝特类药物无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）。
参考资料：
1.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[M]. 北京大学医学出版社, 2014.
2.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2015, 54(5)：467-477.
来源：医脉通内分泌科