WHO 乙肝和丙肝检测指南——筛查人群和方法
2017年2月，世界卫生组织(WHO)首次发布了全球慢性病毒性乙型肝炎和丙型肝炎检测指南。指南对检测人群、检测方法、怎样确定病毒血症和监测治疗应答以及提高检测精度与治疗结合度等方面作出了指导并对实施措施作出了建议。
慢性乙肝检测人群
在一般人群HBsAg血清阳性率≥2%或≥5%1的地区，推荐对所有成年人进行HBsAg血清学常规检测，并关联到预防、关怀和治疗服务。
一般人群检测方法应充分利用现有的基于社区或基于医疗机构的检测服务或规划服务，如，产前门诊、艾滋病或结核病门诊。（条件性建议，低质量证据）
在一般人群HBsAg血清阳性率≥2%或≥5%地区，建议在产前门诊为所有孕妇提供HBsAg血清学常规检测，并关联到预防、关怀和治疗服务。为夫妻和伴侣在产前检查时提供HBV检测服务。（强烈建议，低质量证据）
在所有情况下（不管是通过基于医疗机构的检测还是基于社区的检测），建议为下述人群提供HBsAg血清学检测，并关联到预防、关怀和治疗服务：
•乙肝高危人群中的成人和青少年（即，血清阳性率高的人群、有暴露史和/或有乙肝感染高危行为者）；
•临床怀疑有慢性病毒性肝炎的成人、青少年和儿童（即，症状、体征和实验室标志物）；
•乙肝感染者的性伴侣、子女、家人及家庭内其他密切接触者；
•医务人员：建议在所有医疗机构内对所有医务人员进行HBsAg血清学检测，并为所有未接种过乙肝疫苗者注射乙肝疫苗。（改编自目前的乙肝疫苗接种指南）（强烈建议，低质量证据）
在任何情况下，均应对献血者进行强制筛查，并对检测阳性者给予关怀、咨询和治疗。
慢乙肝感染检测以及治疗效果监测
诊断成人和儿童（>12月龄）慢性乙肝感染，建议采用血清学方法（RDT或实验室免疫方法）进行乙肝表面抗原（HBsAg）检测。检测方法应达到最基本的质量、安全性和性能标准（包括分析和临床两方面的敏感性及特异性）。
- 在现有实验室检测可用的情况下，建议首选使用实验室免疫方法进行检测。
- 在实验室检测能力有限和/或需要进行快速检测以便为人群提供关怀或治疗时，建议使用RDT以提高可及性。（强烈建议，低/中质量证据）
• 对于HBsAg血清阳性率≥0.4%4的地区或人群，建议先进行HBsAg血清学检测后，再进一步检测乙肝DNA和进行肝脏疾病分期。
• 对于HBsAg血清阳性率＜0.4%4的地区或人群，可考虑使用具有中和步骤的相同免疫检测或另一种RDT分析来确认HBsAg阳性。
（建议条件性建议，低质量证据）
在确认HBsAg阳性的检测结果后，建议首选使用定量或定性核酸检测（NAT）来检测乙肝病毒DNA，并为是否进行治疗提供指导。（强烈建议，低/中质量证据）
建议至少每年一次监测以下项目：
- ALT水平（及 AST为计算APRI）、HBsAg7、HBeAg和乙肝病毒DNA水平（在能够检测乙肝病毒DNA的地区）
- 非侵入性检测（APRI评分或瞬时弹性成像），以评估基线时无肝硬化的患者是否出现肝硬化；
- 对于正在治疗的患者，应定期检测依从性并定时回访。
（强烈建议，中等质量证据）
对以下情况建议进行更频繁的监测：
• 正在接受治疗或终止治疗的人群：以下患者建议进行更频繁的治疗监测（第1年至少每3个月一次）：进一步进展性疾病（代偿性或失代偿性肝硬化9）的患者；治疗第一年的患者，以评估治疗应答及依从性；可能存在治疗依从性问题时；合并艾滋病毒感染者；终止治疗人群。（条件性建议，低质量证据）
• 尚未达到抗病毒治疗标准的人群：即ALT水平间歇性异常或乙肝病毒DNA水平在2000IU/mL到20000IU/mL（在能进行乙肝DNA检测的地区）间波动的人群，以及合并艾滋病毒感染者。
慢性乙肝诊断、治疗及监测流程
缩写：RDT：快速诊断侧试；ALT：内氨酸转移酶；APRI：门冬氨酸氨基转移酶与血小板比值；TE：瞬时弹性成像；HCC：肝细胞癌；AFP：甲胎蛋白
1 Guidelines for the prevention,care and treatment of persons with chronichepatitis B infection.Geneva:World Health Organization;2015。
2 对HBsAg血清阳性率＜0.4％的人群，可考虑使用具有中和步骤的相同免疫检测或另一种RDT分析来确认HBSAg阳性。
3 实验室检查包括酶联免疫测定（EIA）、化学发光免疫测定（CLIA）和电化学发光测定（ECL）。
4 失代偿性肝硬化定义为进展为门静脉高压（腹水、静脉曲张出血和肝性脑病）、凝血功能障碍或肝功能不全（黄疽）。进展性肝病/肝硬化的其他临床特征包括：肝脾肿大、皮肤瘙痒、疲劳、关节疼痛、手掌红班和水肿。
5 丙氨酸转移酶（AST）与血小板比值（APRI）是基于AST和血小板浓度根据公式算出的一项评估肝纤维化的简单指标。APRI评分的计算公式是：APRI=(AST/AST正常上限）×100)/血小板计数（109/L）。一般推荐以40IU/L为AST的正常上限（ULN）。可登录以下链接进行在线计算：http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri。
6 瞬时弹性成像（Fibroscan)：一种评估肝脏硬化程度（肝纤维化的表现）的技术。
7 ALT水平波动的慢性乙肝患者需要纵向随访以确定趋势。男性的ALT的正常上限为3OU/L，女性的则为19U/L。尽管应该参照当地实验室的正常范围。持续正常/异常应定义为在6-12个月内未指明时间间隔或者在12个月内指明时间间隔三次测定ALT水平低于或高于正常值上限
8 在无法检测乙肝DNA时，可根据ALT水平持续异常进行冶疗，但应排除其他导致ALT水平持续异常的疾病，如，葡萄糖耐晕受损、脂代谢紊乱和脂肪肝。
9只有在排除了合并感染艾滋病的情况下，才能以替诺福韦单药启动冶疗。
慢性丙肝检测人群
在任何情况下，建议无论是通过医疗机构检测还是社区检测，为以下人群提供丙肝抗体（anti-HCV）血清学检测，以便为其提供预防、关怀及治疗服务：
•丙肝高危人群的成人和青少年（即，丙肝血清阳性率高的人群或有丙肝暴露史和/或有丙肝感染高危行为者）；
•临床怀疑有慢性病毒性肝炎的成人和儿童（即，症状、体征、实验室标志物）（强烈建议，低质量证据）
注意：对于持续存在新发或再次感染风险的患者，应考虑使用丙肝核酸检测（NAT）进行定期复查。
在普通人群丙肝抗体血清阳性率≥2%或≥5%4的地区，建议为所有成年人提供丙肝血清学检测，以便提供预防、关怀及治疗服务。
对普通人群进行检测应利用现有的社区、医疗机构检测服务或艾滋病及结核病门诊、戒毒服务或产前保健门诊等现有的规划服务。（条件性建议，低质量证据）
这一策略适用于在总体感染率较低群体中那些有着较高感染风险6及发病率的老年人的特定出生队列。（条件性建议，低质量证据）
慢性丙肝感染检测和治疗效果监测
对于成人和儿童（>18个月龄），建议使用血清学检测（抗体或抗体/抗原）寻找既往或目前有否丙肝感染的证据。血清学检测方法可用RDT法或实验室免疫检测法；
检测方法须达到最基本的质量、安全性和性能标准（包括分析和临床两方面的敏感性及特异性）。
- 在实验室基础设施和检测服务有限、和/或需要进行快速检测以便为人群提供关怀或治疗时，建议使用RDT法。
（强烈建议，低/中等质量证据）
对于成人和18月龄以上的儿童1，建议先进行血清学检测以发现既往或目前有否丙肝感染，之后可补充进行核酸检测（NAT），寻找病毒血症证据。（条件性建议，低质量证据）
• 丙肝病毒抗体血清学检测结果提示阳性后，建议首选使用定量或定性核酸检测来检测丙肝病毒RNA，以诊断病毒血症。（强烈建议，低/中等质量证据）
• 丙肝核心（p22）抗原检测方法的临床敏感性与NAT相似，可替代NAT诊断病毒血症。（条件性建议，中等质量证据）
抗病毒治疗结束之后的第12周或第24周（即，持续病毒学应答（SVR12SVR24））进行丙肝病毒RNA定量或定性核酸检测，判断是否治愈。（条件性建议，低/中等质量证据）
慢性丙肝诊断、治疗及监测流程
缩写：RDT：快速诊断侧试；APRI：门冬氨酸氨基转移酶与血小板比值；TE：瞬时弹性成像；PWID：注射吸毒者；MSM：男男性行为者；HCC：肝细胞癌；AFP：甲胎蛋白
1 Guidelines for the screening,care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection,Updated version,ApriI2016.Geneva:World Health Organization 2016.
2 实验室检查包括酶联免疫侧定（EIA）、化学发光免疫测定（CLIA）和电化学发光测定（ECL）。
3 失代偿性肝硬化定义为进展为门静脉高压（腹水、静脉曲张出血和肝性脑病）、凝血功能障碍或肝功能不全（黄疽）。进展性肝病/肝硬化的其他临床特征包括：
肝脾肿大、皮肤瘙痒、疲劳、关节疼痛、手掌红斑和水肿。
4 丙氨酸转移酶（AST）与血小板比值（APRI）是基于AST和血小板浓度根据公式算出的一项评估肝纤维化的简单指标。APRI评分的计算公式是：APRI=(AST/AST正常上限）×100)/血小板计数（109/L）。一般推荐以40IU/L为AST的正常上限（ULN）。可登录以下链接进行在线计算：http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri。
5 瞬时弹性成像（Fibroscan)：一种评估肝脏硬化程度（肝纤维化的表现）的技术。
6 注意：在乙肝病毒清除过程中或清除后会有潜在的但不确定的乙肝病毒再活化的风险。在开始DAA冶疗前，应检侧乙肝感染（HBsAg、HBeAg和乙肝病毒DNA）情
况，以评估是否有冶疗指征。完成DAA冶疗后，要持续监侧，包括监测HCC。
以上内容摘自：WHO 乙肝丙肝检测指南-政策摘要.
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英文指南原文请见“阅读原文”
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