吸入抗胆碱能药物治疗儿童喘息性疾病，你需要知道这些！
抗胆碱能药物属于支气管舒张剂，通过与呼吸道胆碱能受体竞争性结合，阻断乙酰胆碱的活性而舒张气道。为促进抗胆碱能药物在儿科临床实践中的规范使用，由全国儿童哮喘协作组牵头组织国内儿科呼吸领域专家与药理专家就吸入抗胆碱能药物在儿童喘息性疾病中规范应用撰写《吸入抗胆碱能药物治疗儿童喘息性疾病专家共识》。
支气管哮喘
支气管哮喘（简称哮喘）是儿科呼吸系统最常见的慢性疾病。其本质为慢性气道炎症， 由多种炎性细胞、 结构细胞等参与。
根据《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》和全球哮喘防治创议（GINA） 2017指南，对哮喘患儿的治疗应长期、持续、规范化和个体化，并以高危因素的干预和哮喘自我管理为基础。
儿童哮喘急性发作期，需要根据病情评估使用速效缓解类药物，解除气道痉挛，缓解症状。
慢性持续期和缓解期则需根据病情使用长期控制类药物，并备用速效缓解类药物在紧急情况下使用。
哮喘的长期控制治疗需要按阶梯治疗策略制定用药方案。吸入皮质激素（ICS）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、短效β2受体激动剂（SABA）、SAMA等药物单用或联用。
哮喘急性发作需要立即使用速效缓解类药物，缓解呼吸困难症状。根据国内外指南推荐：5岁及以下的中重度哮喘患儿，治疗第1小时吸入异丙托溴铵；6岁及以上儿童哮喘患者，轻至中度哮喘可以考虑使用异丙托溴铵控制急性发作期，重度哮喘急性发作推荐使用异丙托溴铵。
儿童哮喘急性发作时，在使用氧疗、SABA初步处理后，恶化或重度哮喘发作而危及生命时，应加用异丙托溴铵吸入以迅速改善呼吸困难症状。治疗重度哮喘急性发作时，联合SABA和异丙托溴铵治疗能更好地改善肺功能，降低患儿的住院率。
儿童哮喘急性发作时推荐剂量：对6～12岁急性发作第1小时推荐吸入异丙托溴铵250 μg/次， 每20 min 1次，重症患儿可增加至500 μg/次，每20 min 1次；对6岁以下儿童，推荐吸入异丙托溴铵250 μg/次，每20 min 1次。
对中高剂量吸入激素联合长效β2受体激动剂（LABA）治疗仍有哮喘急性发作的患者，GINA指南建议可以增加LAMA噻托溴铵吸入治疗。在使用糖皮质激素的基础上，12～18岁哮喘患者联合应用噻托溴铵（5 μg/d）可明显提高第1秒用力呼气容积（FEV1）峰值。目前不推荐用于12岁以下的儿童。
毛细支气管炎
毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下的婴幼儿， 2～6月龄为发病高峰期；患儿以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现；感染累及直径75～300 μm的细支气管。
《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）》指出，应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级（B级证据，高度推荐）；应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄＜12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态（B级证据，中度推荐）。
治疗毛细支气管炎时，可以试验性雾化吸入β2受体激动剂和（或）联合应用抗胆碱能药物，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。研究认为，异丙托溴铵联合沙丁胺醇及布地奈德雾化吸入治疗小儿毛细支气管炎提高治愈率、缩短疗程。
《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》指出，鉴于我国有较多的临床实践报道异丙托溴铵在儿童毛细支气管炎中的使用，因此，医生可酌情使用。推荐剂量为250 μg/次。
其他阻塞性气道疾病（OAD）
OAD是指气道气流受限为主要特征的一类疾病总称。气流受限是气道狭窄或阻塞引起气道阻力增加，伴或不伴有肺泡弹性回缩力的降低，导致肺通气功能不足。
气流受限的主要病理基础包括：（1）急性支气管痉挛；（2）气道内壁肿胀；（3）慢性黏液栓形成；（4）小气道重塑；（5）气道异物或气道新生物；（6）肺泡弹力回缩力的降低。研究发现一部分儿童OAD患者是伴有喘息的支气管炎和支气管肺炎的共患疾病，以小气道阻力增高为特征，这与婴幼儿气道狭窄，分泌物增多，容易引起堵塞有关。在这一类疾病当中，有部分患儿以急性支气管痉挛、痰液黏稠为主要症状，应用抗胆碱能药物疗效更佳。
OAD患儿受外界刺激（特异性刺激物、非特异性刺激物或病毒感染等）引起气道高反应，表现气道痉挛、黏膜肿胀而阻塞气道。为改善OAD患儿的气道阻塞和气流受限的症状，可联合雾化吸入沙丁胺醇+异丙托溴铵治疗。相关研究发现吸入支气管舒张剂治疗喘息性支气管炎患儿，肺功能指标改善明显。吸入支气管舒张剂治疗能迅速改善此类患儿症状，减少甚至消除肺部哮鸣音、缩短疗程、提高疗效，安全性高，易被患儿及家长接受。
治疗伴喘息的支气管炎和肺炎时推荐的抗胆碱能药物剂量：＜12岁，异丙托溴铵250 μg/次，根据病情可重复给药。
临床注意
雾化剂型抗胆碱能药物全身吸收少，安全性较好。儿童对吸入抗胆碱能药物耐受性良好，在推荐剂量下，抗胆碱能药物的副反应较少见，而且不良反应多为可逆性。最常见不良反应包括头痛、头晕、咽喉刺激、咳嗽、口干、恶心、胃肠动力障碍。
临床医生使用抗胆碱能药物时需要注意以下情况：
（1）指导患者正确用药，注意避免药液或气雾进入眼睛。雾化液进入眼睛时，如出现眼部并发症，应立即求助医师。
（2）以往曾有报道，极少数患者吸入抗胆碱能药物后，可诱发支气管痉挛，其原因可能是早期制剂中含有的氟利昂抛射剂、防腐剂、气雾温度过低或对药液过敏所诱发，出现上述不良反应，应立即停用，寻找原因并换用其他替代治疗。
（3）如临床疗效欠佳，除了思考药物是否针对患儿病情，尚需考虑雾化技术不规范、药物污染等问题。
雾化吸入治疗时需注意：①对痰多、痰液黏稠的患儿做雾化治疗时要严密观察，防止患儿咳痰不畅造成痰窒息。②雾化治疗时患儿咳嗽会减少药物在肺内的沉积，因此，一般应鼓励患儿正常呼吸，间断配以深吸气，雾化结束后再鼓励患儿咳嗽。③定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染。④定期更换雾化装置，保证有效输出量。
以上内容（非全文）摘自：鲍一笑,陈志敏,程能能.等.吸入抗胆碱能药物治疗儿童喘息性疾病专家共识.中国实用儿科杂志.2017,32(4):241-244.
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