应用速效胰岛素类似物该如何调整剂量？
胰岛素的发现与临床应用是糖尿病治疗史上的一大突破，迄今为止，胰岛素仍是最强有效的降糖药物。今天我们来谈谈胰岛素类似物的话题。
什么是胰岛素类似物呢？
胰岛素类似物是指即可模拟正常胰岛素分泌，在结构上与胰岛素也相似的物质，这类物质通过修饰胰岛素肽链（改变氨基酸类型和顺序等）改变其理化特征，使其药代动力学特点更接近生理性胰岛素分泌模式，临床应用可减少低血糖发生率。
胰岛素类似物分类
胰岛素类似物分为速效、长效和预混胰岛素类似物。速效胰岛素类似物模拟餐时胰岛素分泌，在控制餐后血糖和减少低血糖风险等方面优于重组人胰岛素，而且餐前即刻注射更为方便，有助于提高糖尿病患者治疗的依从性。今天我们就专门谈谈速效胰岛素类似物的使用注意事项。
餐时即刻使用的速效胰岛素类似物
如果使用短效人胰岛素（诺和灵N或优必林N）起效时间需要30～60分钟，所以需要在餐前半小时注射，而速效胰岛素类似物可在10～20分钟起效，达峰时间短，因此可以餐前15分钟注射，或者餐后即用，使用更为方便。表1总结了3种速效胰岛素类似物的作用特点。胰岛素注射液中加入的锌离子可使胰岛素注射后形成稳定的六聚体，减慢其解离为单体的时间，延迟吸收和作用，而谷赖胰岛素溶液中没有添加锌离子，这种没有锌的结构使其更快地解离为单体分子，更快进入血液循环，因此起效时间更快。
表1 三种速效胰岛素类似物的作用特点
注：CFDA（中国食品药品监督管理局）
速效胰岛素类似物的临床应用
1. 速效胰岛素类似物常与基础胰岛素联合使用。
2. 速效胰岛素类似物往往只在妊娠糖尿病（GDM）患者身上单独使用，从上表来看，中国食品药品监督管理局只批准了门冬胰岛素应用于GDM患者，另外美国食品药品监督管理局（FDA）已批准赖脯胰岛素用于GDM治疗（B类药物）。
3. 速效胰岛素类似物还同短效胰岛素一样，可以应用于胰岛素泵，但不推荐用于静脉。
4. 中国儿童及青少年糖尿病患者的胰岛素治疗指南建议赖脯胰岛素的使用年龄为12岁以上；门冬胰岛素已被CFDA批准可以用于2岁以上儿童及青少年糖尿病患者的治疗。欧盟医药管理局（EMA）和FDA均已批准谷赖胰岛素用于治疗儿童和青少年糖尿病，中国尚未批准谷赖胰岛素用于该人群的适应证。
在儿童和青少年中的应用
优点：注射时间灵活，可在餐前或餐后即刻注射，很好地应对儿童和青少年进食不规律的特点。
2次/3次/多次方案：国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)指南推荐，儿童糖尿病患者常用的胰岛素治疗方案包括每日2次方案（短效胰岛素或速效胰岛素类似物与中效胰岛素联合，在早、晚餐前使用，适用于初诊和蜜月期的学龄儿童，在学校活动时不需额外注射胰岛素）、每日3次/多次方案（早餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物与中效胰岛素联合，晚餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前中效胰岛素）、基础-餐时方案和CSII（胰岛素泵）治疗。
速效胰岛素类似物低血糖风险低
老年糖尿病患者无症状性低血糖较多，因此在制订降糖方案时要特别注意用药安全的问题。速效胰岛素类似物在老年人群中使用达标时间更短，低血糖及夜间低血糖发生率更低。
起始剂量及调整方法
胰岛素治疗应个体化：正常人每日大约分泌48IU的胰岛素，基础胰岛素和餐时胰岛素的分泌量各占一半。但是由于给药途径与生理胰岛素分泌的差异，患者的具体生活方式（饮食和运动）的不同，不同的疾病情况等，每一位患者对胰岛素的需求亦不同，对于初始剂量、分配和调整都需要个体化。
初始胰岛素总剂量的估算：T1DM患者1日总量（IU）=体重（kg）*（0.4～0.5）；T2DM患者1日总量（IU）=体重（kg）*（0.5～1.0）
剂量分配：胰岛素初始剂量确定后，应根据不同的胰岛素治疗方案进行剂量分配。对于基础-餐时治疗方案，基础胰岛素占全日总量的40％～60％，余下部分按可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。胰岛素泵治疗方案，基础与速效胰岛素类似物剂量各占全天胰岛素总量的50％，餐前大剂量按照1/3、1/3、1/3分配。基础输注量与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定。
剂量调整：设定胰岛素初始剂量后，无论使用何种治疗方案，餐时胰岛素的剂量均应根据下次餐前或睡前血糖的水平进行调整。一般先对最高餐前血糖值进行调整，每3～5天调整1次，每次调整1～2个注射时间点，每次调整胰岛素剂量为1～4 IU，直至血糖达标。具体调整方式见表2。
表2 根据餐前血糖水平调整胰岛素剂量
注：此推荐方案是根据餐前血糖值进行调整，以减少低血糖风险；根据午餐前、晚餐前及睡前血糖的水平调整三餐前餐时胰岛素用量
参考文献：母义明, 朱大龙, 李焱,等. 速效胰岛素类似物临床应用专家指导意见[J]. 药品评价, 2016, 13(21).
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