5张表搞定：糖尿病伴慢性肾病的降糖药物调整
在临床上，当糖尿病患者伴随肾功能衰退时将面临很大的挑战，除了糖尿病之外，还可能需要处理高血压、高脂血症、心血管疾病、贫血、骨代谢异常等多种情况。如今，在2型糖尿病人群中，3期及以上的慢性肾脏疾病患者不断增加，糖尿病是导致终末期肾病和透析的主要原因。
国外内分泌专家小组在2016年发布了如下共识“Consensus Statement on Dose Modifications of Anti Diabetic Agents used in Patients with Diabetes and Chronic Kidney Disease”。该共识旨在更好地对糖尿病肾病患者进行血糖管理，尤其强调如何在肾功能的不同分期安全使用降糖药物。这些药物包括二甲双胍、第二代或第三代磺脲类药物（SUS）、а-葡萄糖苷酶抑剂（AGIS）、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，以及目前可用的胰岛素。
数据表明，在2型糖尿病患者中存在3期及以上慢性肾病的比例在21％～38％。糖尿病是导致终末期肾病（ESRD）和透析的重要原因，也会影响透析患者的5年生存率，因此需要引起大家的重视。
一位健康年轻人的肾小球滤过率大约在120～130 mL/min/1.73m2，随着年龄增长，GFR会随之下降，大约GFR达到60ml/min/1.73m2的水平时，肾功能就大约损失了一半甚至更多。表1给出了慢性肾病的肾功能分期。以下小编总结了该共识的几点建议，供大家学习和参考。
表1 慢性肾病的肾功能分期
GFR：肾小球滤过率。肾脏损伤指病理、尿、血或影像学检查异常。
对于大多数糖尿病患者来说，ADA、EASD和IDF推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7％以下，应根据患者的具体情况进行调整，可以制订更严格的控制目标。
建议糖尿病患者将HbA1c控制在7％以下，有助于预防糖尿病微血管病变，包括糖尿病肾病（DKD）。
有低血糖风险的糖尿病患者，不建议将HbA1c控制在7％以下。
预期寿命短，有其他共患疾病或者低血糖风险者需要相对宽松的目标，HbA1c可以大于7％。
1. 二甲双胍
当eGFR＜30mL/min/1.73m2时应避免使用，当eGFR在30-45mL/min/1.73m2之间时需要调整剂量，使用过程中，每3个月应监测1次eGFR。
USFDA指出：当血清肌酐男性≥1.5 mg/dl或女性≥1.4 mg/dl时要禁止服用二甲双胍。
对于eGFR在30-60mL/min/1.73m2的患者服用二甲双胍时要谨慎并监测血糖，同时还要避免其他引起乳酸性酸中毒的危险因素。
2. 磺脲类药物
磺脲类药物低血糖风险相对较高，易发低血糖的患者以及有低血糖史的患者应避免使用该类药物，磺脲类药物中，格列奇特和格列吡嗪是较好的选择，对于慢性肾病3期及以上糖尿病患者使用这类药物的具体调整方案见表2。
表2 磺脲类药物调整方案
KDOQI：美国国家肾脏基金会肾脏病临床实践指南
3. 噻唑烷二酮类药物
这类药物可以谨慎使用，但存在水钠潴留的患者应避免使用，否则会增加充血性心力衰竭的发生风险。无需根据肾功能情况调整剂量，具体信息见表3。
表3 噻唑烷二酮类药物调整方案
KDOQI：美国国家肾脏基金会肾脏病临床实践指南
4. а-葡萄糖苷酶抑制剂
对于eGFR＜30ml/min/1.73m2的患者应避免使用а-葡萄糖苷酶抑制剂。虽然在肾功能受损的情况下，并没有观察到低血糖概率增加的情况，但是在慢性肾病患者体内阿卡波糖的原药及代谢产物浓度有所增加。米格列醇为小分子化合物，它比阿卡波糖吸收更彻底，50％～100％都能被吸收，较少在体内代谢，超过95％以原形从尿液排泄。
5. DPP-4抑制剂
大多数的DPP-4抑制剂都需要通过肾脏代谢，因为在慢性肾病患者中需根据肾功能降低的情况酌情降低药物使用剂量。但是利格列汀主要通过胆汁和肠道以原型形式代谢，因此不需要调整剂量。
表4 DPP-4抑制剂调整方案
KDOQI：美国国家肾脏基金会肾脏病临床实践指南
6. SGLT2抑制剂
当患者eGFR＜45mL/min/1.73m2时，应避免使用SGLT2抑制剂。在轻度肾功能损害的患者中使用SGLT2抑制剂需要调整剂量，重度CKD或ESRD患者不建议使用SGLT2抑制剂。对于中度CKD患者使用SGLT2抑制剂，对于不同的药物（坎格列净、达格列净、恩格列净）有不同的要求，一些机构认为肌酐清除率＜60mg/min（或＜55mg/min）的患者不宜使用SGLT2抑制剂。
表5 口服降糖药在慢性肾病中的调整策略汇总
7. GLP-1类似物
当eGFR＞30mL/min/1.73m2时，可以考虑用GLP-1类似物，相比其他口服降糖药在慢性肾病患者中疗效更好。在中度肾功能不全的患者中，利拉鲁肽被证明是安全有效的。
8. 胰岛素
胰岛素分很多种类，在慢性肾病患者中，胰岛素类似物可以作为首选，因为在CKD（包括终末期肾病）中它们的药代动力学不会被改变。应小剂量起始，但是要严格监测血糖。调整剂量要缓慢，减少低血糖的风险。适宜的患者可以为其选择胰岛素泵。
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来源：医脉通内分泌科