痴呆精神行为症状的临床表现及管理 | 专家共识

精神行为症状群（neuropsychiatric syndrome，NPS）可见于神经认知障碍的不同时期，包括轻度行为损害（mild behavioral impairment，MBI）与痴呆精神行为症状群（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）。BPSD可出现在痴呆病程中的任何阶段，是患者接受住院治疗的主要原因，也是痴呆临床治疗的重点和难点。

日前，中华医学会精神医学分会老年精神医学组撰写了《神经认知障碍精神行为症状群临床诊疗专家共识》，重点介绍BPSD的主要临床表现和临床管理与诊疗策略，并发表于《中华精神科杂志》2017年10月第50卷第5期。

以下节选该共识「主要临床表现」及「临床管理原则与方法」章节，全文请登陆《中华精神科杂志》官方网站查看。

二、主要临床表现

临床实践中，BPSD可见于不同亚型的痴呆患者（表1）。依据症状出现频率、影响他人程度以及潜在风险可将BPSD分为需要紧急精神药物治疗和仅在需要时在非药物干预基础上联合短期精神药物干预，以及仅需非药物干预等3类症状群；具体见表2。（点击查看大图）

（一）需要紧急精神药物治疗的症状

其包括严重的可能伤害患者、他人及其周围环境的攻击行为、激越等。

1. 攻击行为：包括语言攻击和身体攻击两类。最常见的攻击行为是骂人、违抗或抗拒为其料理生活。其他攻击行为如咬、抓、踢等。

2. 激越：分为4个亚型，包括身体的非攻击性行为、身体的攻击性行为、非攻击性言语以及攻击性言语。

（二）仅在需要时在非药物干预基础上联合短期精神药物干预的症状

1. 妄想：包括5种较为典型的表现，如认为物品被窃、住的房子不是自己的家、配偶（或照料者）是冒充的、自己会被遗弃以及配偶不忠。

2. 幻觉：以视幻觉多见，常见的视幻觉为凭空看见家中有人，或者看见死去的亲人等；这有可能与患者视觉失认（难以识别面部或物品）有关，也可能与患者视觉对比敏感度下降有关。

3. 抑郁：主要表现为情绪低落、悲观、无助感、无望感等消极情绪。

4. 焦虑：表现为反复询问即将发生的事情，或者害怕独处，也有表现为害怕人群、旅行、黑暗或洗澡之类的活动。

5. 睡眠紊乱：表现为昼夜节律紊乱、夜间觉醒次数增加、快速眼动期睡眠行为障碍等。部分患者行为异常在傍晚时更加明显，称为日落综合征。

6. 脱抑制：表现为行为冲动、不恰当，注意力易分散，情绪不稳定，自知力和判断力差，社交活动不能保持以前的水平。其他相关症状包括：哭泣、欣快、攻击性言语、对他人和事物的攻击性行为、自我破坏性的行为、性活动增强、运动性激越等。

（三）仅需非药物干预的症状

1. 错认：表现为对自己的住所、本人、身边其他人以及电视场景等的错误感知。

2. 游荡：表现为整天不停漫步，或跟随照料者，或晚间要求外出等，可能与患者方向和地点定位能力下降及感到很无聊或者焦虑等有关。

3. 淡漠：表现为对日常活动和自我管理关注度下降，社交活动、面部表情、言语交流、情感反应明显减少，动机缺乏。

4. 进食行为改变：主要表现为饮食减少、体重减轻，大部分中晚期痴呆患者有营养不良。额颞叶痴呆患者可能表现为饮食不知饥饱，饮食过多，偏好甜食，导致体重增加。还有极少数患者出现嗜异食。（点击查看大图）

注：BPSD为痴呆精神行为症状群；a包括无；偶尔：1个月1~2次；有时：每周1~2次；频繁：每周大部分时间出现，或近2周每天大部分时间均出现。b包括无；轻度：照料者不觉得苦恼，通过转移注意力或安抚等方法可缓解；中度：照料者感到有些苦恼，通过转移注意力、安抚等手段难以在1h内缓解；重度：照料者感到非常苦恼，通过转移注意力、安抚等手段几乎无法奏效，甚至造成照护冲突。c包括无或轻度：对患者和照料者的安全无明显威胁；中度：有时对患者和照料者的安全造成威胁；重度：对患者和照料者的安全造成持续威胁

四、临床管理原则与方法

（一）管理原则

BPSD的管理应遵循个体化原则，贯穿痴呆的全病程，即从无症状期的预防直至严重行为紊乱的干预。目标为减轻或缓解症状强度或频率、照料者负担，改善患者及照料者生活质量。在抗痴呆药使用的基础上，临床首选非药物干预，只有当非药物干预无效或者BPSD严重影响患者的生活，影响治疗依从性，患者难以服从照料或者存在紧急情况或安全问题时才使用药物治疗。

（二）基本过程

推荐采用描述行为（describe）——调查原因（investigate）——制定方案（create）——评价效果（evaluate）过程（即DICE）。

1. 描述行为（D）：通过与照料者和（或）痴呆患者（如果可能）进行讨论，准确地了解症状的特征以及症状发生的情境，对其进行完整的描述。描述的内容包括问题行为可能的先兆或激发因素，令患者和照料者最苦恼的症状以及他们的治疗期望。

2. 调查原因（I）：通过完整评估潜在的原因，包括患者因素（如痴呆疾病本质、急性躯体疾病，如疼痛、泌尿系感染、发热、呼吸道和肺部感染、便秘、心绞痛、一过性脑缺血、低血糖、皮肤瘙痒、腹泻、营养不良等，以及药物不良反应、患者个性特征、心理紧张或不安全感等）、照护者因素（如照护者感到压抑和抑郁、倾向于采取消极交流方式或不良应对方式、照护技巧不当等）以及环境因素（如日常活动频繁改变、刺激过度、环境过于嘈杂、活动空间色彩过于单调、躯体和社会环境突然变化等）。

3. 制定方案（C）：由多学科团队与照料者、患者（如果可能）共同制定和实施干预计划，包括干预对象和干预方法，如躯体疾病治疗、非药物干预或药物治疗等。

4. 评价效果（E）：评价所推荐的治疗策略是否有效，目标症状是否得到改善，照料者苦恼是否有所缓解，以及有无副作用。症状管理的DICE过程应持续进行，尤其对新出现的及令照料者苦恼的异常行为。

（三）非药物干预

非药物干预强调以人为本。采用非药物干预措施在很大程度上可能促进应对和改善功能、增加社会活动和体力活动、增加智能刺激、减少认知问题、处理行为问题、解决家庭冲突和改善社会支持。面向患者的非药物干预方法有环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式。另外，面向照料者的支持性干预同等重要。制定和实施非药物干预技术时尤其应注意个体化特点。

（四）药物治疗

1. 抗痴呆药：抗痴呆药不仅在一定程度上能够改善痴呆患者认知功能或者延缓认知功能衰退，而且对部分精神与行为症状也具有一定的改善作用。胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏对痴呆患者出现的幻觉、淡漠、抑郁等行为症状有较好的疗效；N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，如美金刚对重度痴呆患者激越和攻击行为具有一定改善作用。

当非药物干预与抗痴呆药治疗无效时，或者遇到以下严重且紧急的情况，建议合并使用精神药物：（1）重性抑郁发作伴或不伴自杀观念；（2）造成伤害或有极大伤害可能的精神病性症状；（3）对自身和他人安全造成风险的攻击行为。采用精神药物治疗时应持续进行监测，推荐规律地每隔一段时间（如每3个月）考虑是否可减小剂量或停用药物。

2. 抗精神病药：第2代抗精神病药对精神行为症状部分有效，其疗效证据相对较强。尽管美国FDA对第2代抗精神病药和第1代抗精神病药用于BPSD发布了黑框警告，但对于中重度痴呆患者BPSD严重而又缺乏其他有效治疗手段时，仍可选用第2代抗精神病药。临床医生在处方抗精神病药时需要权衡治疗获益与不良事件风险，应遵循小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢逐渐增量的原则使用；参考剂量见表4。对于高龄（通常为85岁以上）老人，可选择表4中推荐剂量的1/2作为起始剂量。

3. 抗抑郁药：如SSRIs等，对痴呆患者抑郁症状的疗效有限。西酞普兰可能有望用于痴呆激越症状的治疗，但治疗过程中需监测QT间期。

4. 心境稳定药：丙戊酸盐对冲动和激越行为的疗效尚需进一步系统研究。

（五）专业照护与照护者支持

多学科团队协作的专业照护质量与BPSD的管理关系密切。推荐将照护者教育和支持列入BPSD管理常规工作，内容包括为其提供减压或认知重塑技术的培训，指导管理行为症状的解决问题特殊技能，加强与痴呆患者的交流，改善家庭照护环境等。

文献索引：中华医学会精神医学分会老年精神医学组. 神经认知障碍精神行为症状群临床诊疗专家共识 [J]. 中华精神科杂志,2017,50( 5 ): 335-339.

【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】

>>>点击“阅读原文”查看共识全文！