成人2型糖尿病患者胰岛素治疗建议
1.如果采用恰当口服降糖药治疗患者仍不能达到血糖控制目标，胰岛素治疗应该启动。[A]
2.对于2型糖尿病诊断时代谢失代偿和/或HbA1c＞9.0%和/或存在高血糖症状的患者，可以开始胰岛素治疗。[E]
3.对于肾或肝功能不全、心肌梗死、卒中、急性严重疾病和/或手术的患者可启动胰岛素治疗[B]。
胰岛素治疗类型的选择：
1.应依据患者情况选择基础胰岛素或预混胰岛素注射方案（每日一次或两次）[B]。
2.如果基础胰岛素或预混胰岛素方案无法使患者血糖达标，可选择多组分胰岛素方案[A]。
3.根据患者情况可选择是否采用口服降糖药与胰岛素联合治疗方案[A]。
根据英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和Kumamoto研究，大部分2型糖尿病（T2DM）血糖控制临床实践指南推荐血糖控制目标应接近正常以预防新发或糖尿病微血管病变的进展。随着T2DM的进展，胰腺β细胞功能会不断恶化。一般3年后约50%的患者可以通过单药治疗使HbA1c低于7%，9年后，这一比例下降至25%。
对于新诊断的T2DM患者，与口服降糖药物（OHA）相比，早期胰岛素强化治疗更有助于β细胞功能的恢复和保持。因此，支持口服降糖药治疗和生活方式改善无法血糖达标的T2DM启动胰岛素治疗。韩国糖尿病协会建议两种情况下可开始胰岛素治疗：T2DM诊断后及时启动和OHA治疗失败后。
当T2DM诊断时存在严重高血糖（HbA1c＞9%）尤其伴有高血糖症状（多尿、烦渴）或代谢异常（体重下降或酮症），推荐启动胰岛素治疗。肝肾功能失代偿患者及伴有心肌梗死、卒中或接受重大手术患者当血糖无法充分控制时应考虑胰岛素治疗。
胰岛素虽然较OHA在改善血糖控制上具有诸多优点，但会增加低血糖或体重增加风险。因此，在患者开始胰岛素治疗之前，医疗专业人员需要为患者提供全面的自我管理教育，包括胰岛素注射技巧、血糖自我监测、低血糖管理及简单的剂量调整知识。
单纯基础胰岛素或联合OHA方案易于管理，是首选胰岛素治疗方案。单纯基础胰岛素（包括中效和长效类似物）治疗是最方便的初始胰岛素方案。与中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）相比，长效基础胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素和德谷胰岛素）可明显降低低血糖风险，因此对于伴有低血糖病史的患者可优先选择长效基础胰岛素类似物。近年来开发出多种浓缩型基础胰岛素制剂（胰岛素U300和德谷胰岛素U200），可用于需注射高剂量基础胰岛素的患者。预混胰岛素能兼顾患者对于基础和餐时胰岛素的需求，仅用一种胰岛素制剂就可以全面控制空腹及餐后血糖。不过，与基础胰岛素方案相比，预混胰岛素或餐时胰岛素与体重增加及低血糖风险更高相关。当开始胰岛素治疗时，无论基础胰岛素或预混胰岛素方案，临床医生应该熟悉方案成分药效及患者空腹或餐后血糖水平。
单纯胰岛素治疗并非T2DM控制不佳患者的理想选择，尤其考虑体重增加等问题。胰岛素与OHA的不同组合开始广泛用于糖尿病控制。在接受最大耐受剂量的OHA治疗的T2DM患者中，二甲双胍想较安慰剂可减少患者体重增加及胰岛素需求，并且改善血糖控制。一项纳入11项随机试验的荟萃分析显示（n=2171），早期二甲双胍单药治疗添加甘精胰岛素可有效降低参与者HbA1c水平并减少低血糖症状。一项比较常规OHA处方（格列美脲、二甲双胍、格列美脲/二甲双胍）联合甘精胰岛素治疗的韩国RCT显示，胰岛素联合二甲双胍及格列美脲/二甲双胍联合胰岛素组参与者血糖水平、体重增加及低血糖风险均显著改善。
对于T2DM患者，当开始胰岛素治疗时，二甲双胍可以考虑继续应用。而其他降糖药可依据患者情况选择继续或停止应用。不同口服降糖药的降糖机制不同，临床上与基础胰岛素联合使用时需根据药物特点，注意监测血糖及可能出现的不良反应。
对于采取基础胰岛素或预混胰岛素方案但HbA1c仍高于目标值的患者推荐胰岛素强化治疗（如下图）。临床医生在开始胰岛素强化治疗方案时应考虑治疗方案的优点或缺点，如治疗灵活性、低血糖频率等。
如果患者在接受较高剂量基础胰岛素后，血糖仍未达标，建议逐步增加餐时胰岛素进行治疗。对于每日多次预混胰岛素方案治疗仍无法满意控制血糖或频发低血糖的患者可以考虑使用基础联合餐时胰岛素治疗。如果基础胰岛素+速效胰岛素单次注射治疗患者HbA1c仍高于目标值，可逐步转为基础-餐时胰岛素治疗方案（≥2次速效胰岛素）；如果每日1次或2次的预混胰岛素方案，患者HbA1c仍高于目标值可逐步改为每日2次或3次的预混胰岛素类似物。研究发现，该方案相较于基础-餐时胰岛素方案在低血糖发生率上显示非劣效性结果。
Basal-Plus：主餐前添加餐时胰岛素；Basal-Bolus：三餐前添加餐时胰岛素
胰岛素治疗流程。（A）开始胰岛素治疗。新诊断的T2DM患者如果初始HbA1c＞9.0%和/或伴有高血糖症状和/或代谢失代偿，可开始联合或不联合口服降糖药的胰岛素治疗方案。如果行基础胰岛素方案后，HbA1c未达标，可开始强化治疗。如添加胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或餐时胰岛素或转换为预混胰岛素治疗方案。（B）对于口服降糖药充分治疗血糖未达标的成年T2DM患者，一旦失败可开始基础胰岛素联合或不联合口服降糖药方案。根据患者临床情况，考虑联用GLP-1RA或转换为预混胰岛素方案。
医脉通编译自：Insulin therapy for adult patients with type 2 diabetes mellitus: a position statement of the Korean Diabetes Association, 2017.
来源：医脉通内分泌科
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