临床指导：老年人降糖药物处方流程和5大注意事项
老年糖尿病是老年人内分泌代谢疾病中最常见的病种，包括60岁以后发生的糖尿病和60岁以前发病而延续到60岁以后者。老年人由于常伴有其他疾病且服用多种药物，糖尿病治疗有其特殊之处，尤其是降糖药物处方时应考虑多方面因素。本文对老年人降糖药的安全处方问题进行探究并给出相关建议。
一、老年人降糖药物处方建议
据估计，糖尿病影响着加拿大20%的65-69岁老年人，75-79岁老年人这一影响比例增至25%。恰当的血糖控制可降低糖尿病相关并发症风险，不过，强化血糖控制在老年人群中一直存在争议，严格血糖控制会增加低血糖风险，带来一系列不良后果，包括认知受损、跌倒、骨折等。因此，对于老年糖尿病患者的控糖目标或药物处方应特别注意低血糖风险。
对于所有服用≥1种降糖药物治疗2型糖尿病的老年人（≥65岁）且符合下述≥1种标准患者：
·低血糖风险高（例如，年龄增大、过于强烈的血糖控制、伴有多种并发症、有低血糖或意识丧失史、肾功能受损、服用磺脲类药物或接受胰岛素治疗）。
·伴有其他降糖药物不良影响风险。
·由于虚弱、痴呆或预期寿命有限，治疗获益不确定。
相关处方推荐整理成如下流程图：
图1 老年人降糖药处方流程
二、临床注意事项
临床实践中，下述问题值得特别关注。
1.对于身体虚弱、有认知障碍/痴呆或预期寿命有限的患者，HbA1c和血糖的恰当目标是什么？
加拿大糖尿病协会推荐老年人血糖进行个体化管理，但具体目标值意见不一，即使是身体虚弱、有认知障碍/痴呆或预期寿命有限的患者。为避免不利症状，血糖目标为5~12 mmol/L（空腹和餐前）可以接受，相应的HbA1c低于8.5%。一些指南推荐降低HbA1c界限值。在临终患者的护理中，9~15 mmol/L的血糖水平可以适当考虑。
2.患者和家属应如何参与治疗？
当患者及家属对处方原因、处方获益及处方计划理解时，可增加治疗认同，增强老年糖尿病患者治疗依从性。临床医生应考虑与患者和家属讨论以下问题：严格血糖控制的益处可能需要几年时间体现；严重低血糖可增加不良事件风险（如跌倒和骨折）；世界上许多国家同意某些老年人不需要过于积极的糖尿病治疗（如衰弱患者）；停药时应逐渐减少剂量；患者和家属应参与降糖目标制定并学习如何应对药物剂量改变影响（如观察症状和随访频率）。
3.关于血糖监测应注意什么？
药物改变对血糖的影响通常在大部分降糖药物或胰岛素剂量改变几天内出现，尽管噻唑烷二酮类药物剂量改变的影响可能需要12周。剂量改变的1-2周应增加血糖监测频率。监测频率依据患者个体化因素，如同时服用其他药物和低血糖/高血糖风险。患者使用胰岛素可能比不使用胰岛素患者需要更频繁的监测。患者及家属应接受高血糖症状及体征教育。
HbA1c水平变化可能在几个月后出现，HbA1c水平测量值可能受铁、维生素B12和叶酸缺乏的影响。肾衰竭患者可能虚低。
一旦患者血糖稳定及不再有低血糖风险，血糖监测频率可降低或停止。
4.如果出现高血糖应该怎么做？
如果药物剂量改变或停药后出现高血糖症状，可重新启动低血糖风险较低的药物治疗（如，二甲双胍）。如果血糖水平持续高于个性化目标值但未引起高血糖症状，应联合患者及家属重新评估血糖目标值。例如，如果为衰弱患者且无症状，血糖水平介于9~15 mmol/L之间时可以接受。
5.如何更加合理处方降糖药以降低低血糖风险？
降糖药处方涉及剂量减少，转换为更安全药物或停用药物。如果患者出现低血糖或低血糖风险较高，可考虑以下方法：
确定患者是否正在服用可导致低血糖的药物。减少或停用可导致低血糖的药物，如胰岛素、磺脲类药物或氯茴苯酸类（瑞格列奈）药物。对于胰岛素，减少胰岛素剂量可减少低血糖风险（尤其是餐时胰岛素），或者地特胰岛素或甘精胰岛素代替预混胰岛素可降低夜间低血糖风险。对于磺脲类降糖药，将格列本脲换为格列齐特可减少低血糖风险，但不能消除风险。
药物相互作用增加低血糖风险。如果存在这一问题，考虑减少剂量或停用、替换相互作用的药物。
最近停用可引起血糖升高的药物。如果最近停用可引起血糖升高的药物，降糖药物的剂量可能需要降低。
考虑患者是否存在肾功能损害问题。由于某些药物的清除和胰岛素代谢受到肾损害的影响，这种药物的剂量应酌情降低。
医脉通编译自：Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons: Evidence-based clinical practice guideline.Can Fam Physician 2017 Nov;63(11):832-843.
来源：医脉通内分泌科
>>>点击“阅读原文”查看《2017 循证临床实践指南：老年患者降糖药物处方精简》全文！