胰岛素治疗启动时机的门道清楚吗？
传统T2DM治疗常采取“阶梯式疗法”，从改善生活方式到单药口服、联合口服，直到血糖仍不能被有效控制才考虑胰岛素。具体而言该如何选择胰岛素启动时间呢？
T1DM患者在发病时需开始胰岛素治疗，且需终生胰岛素替代治疗。T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素联合治疗。一般3种口服降糖药联合治疗或2种以上口服降糖药较大剂量联合治疗后仍HbA1c＞7%时，即可考虑启动胰岛素。对新诊断且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物。
在糖尿病的病程中（包括新诊断T2DM患者）出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。特殊情况下为控制血糖，应考虑使用：（1）血糖较高的新诊断T2DM患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可部分减轻胰岛素抵抗和逆转胰岛β细胞功能，故该类患者伴有明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗；（2）妊娠期；（3）围手术期；（4）急性并发症或应激状态，如DKA、糖尿病高血糖高渗综合征、乳酸性酸中毒、严重感染等；（5）严重慢性并发症，如严重CKD、糖尿病足等；（6）继发性糖尿病和特殊类型糖尿病；（7）合并其他严重的疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等。
《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出，通过改变生活方式及使用口服降糖药仍不能有效控制血糖的患者，需及时启动胰岛素治疗。同时建议可根据患者具体情况，选用基础胰岛素或预混胰岛素起始治疗。
基础胰岛素：包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。2007年ADA糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。
一般情况下，基础胰岛素是口服药失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药。其中基础胰岛素模拟生理性胰岛素分泌，降低空腹血糖，口服药主要降低餐后血糖。在继续口服降糖药治疗的同时，可联合中效胰岛素（如NPH）或长效胰岛素（甘精胰岛素）睡前注射，1次/日。开始时剂量为0.2 IU/kg。根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~4天调整1 次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标。
预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显者，应在早晚餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射。预混胰岛素能同时提供基础和餐时胰岛素，控制餐后血糖同时兼顾整体血糖。
预混胰岛素1次/d的起始剂量一般为0.2U/（kg·d），晚餐前注射。根据FPG水平调整胰岛素用量，通常每3~5d调整1次，根据血糖水平每次调整１~4U直至FPG达标。2次/d的起始剂量一般为0.2~0.4U（kg·d），按1:1分配到早餐前和晚餐前。根据晚餐后及FPG调整晚餐前胰岛素用量，根据早餐后及晚餐前血糖调整早餐前的胰岛素用量。每3~5调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为１~4U ，直到血糖达标。
值得注意的的是，由于患者存在各种不同障碍而有可能早期停用胰岛素治疗，导致不能达到理想的血糖控制目标，如教育不充分，使患者对胰岛素存在认知误解；患者存在注射恐惧，不愿接受长期注射治疗；部分患者担心胰岛素的副作用（如低血糖、体重增加）而不愿长期应用胰岛素。
为避免胰岛素治疗中引起的低血糖，应逐渐增加患者胰岛素剂量并加强血糖监测。还应留意注射部位，强调皮下注射。对于体重增加问题，坚持改善生活方式是最基本、最重要的手段。患者规律地饮食、运动不仅可以有利于健康体重的保持，还可减少胰岛素治疗带来的低血糖风险。
参考文献
[1]李春霖.从指南到临床实践均推荐及时启动基础胰岛素治疗[J].中国社区医师.2011(33).
[2]刘乃琴,应雪娇.及时启动基础胰岛素治疗的临床获益[J].药品评价.2016年第13卷第15期.
[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.
[4]中华医学会内分泌学分会.预混胰岛素临床应用专家共识（2016年版）[J].药品评价.2016,13(9):5-11.
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