糖尿病足合理诊治，轻松搞定！

导读

日前，中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟发布了最新版《糖尿病足介入综合诊治临床指南》。现对糖尿病足综合诊治的重点内容进行梳理。

糖尿病足是多种因素引起的复杂病变。组织缺血、周围神经病变和感染是导致糖尿病足的三大病理基础，三者通常合并存在。周围神经病变及组织缺血作为发病的始动因素，而感染常随之发生。

糖尿病足的诊断

病史采集        病史采集的目的是评估患者预后的危险因素，为指导患者的院外治疗收集必要信息。采集要点必须包括但不限于以下内容：①伴发疾病及其药物治疗；②心血管病危险因素；③职业、爱好；④生活方式；⑤吸烟、饮酒、毒品与其他麻醉品使用情况；⑥糖尿病相关疾病，如糖尿病肾病、视网膜病及神经病变。

周围神经病变的检查         周围神经病变的诊断分为4层：第1层指有周围神经病变的症状或体征（踝反射、压力觉、振动觉、针刺觉、温度觉任意1项体征为阳性），同时存在神经传导功能异常，可确诊；第2层指有周围神经病变的症状及1项体征为阳性，或无症状但有≥2项体征为阳性，可临床诊断；第2层指有周围神经病变的症状但无体征，或无症状但有1项体征为阳性，为疑似诊断；第4层指无症状和体征，仅存在神经传导功能异常，为亚临床诊断。

周围神经病变检查项目及方法

糖尿病足的检查

血流动力学检查         动脉表浅搏动部位触诊是所有血管检查的基础，明显的外周血管疾病常可通过动脉触诊判断血流动脉状况的方法进行初步诊断。在此基础上，需通过以下指标进行进一步确诊，包括踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）、指/趾氧饱和度指数（TFI）及节段血压等。

正常ABI范围为＞0.90~1.10，以＞0.40~0.90为轻中度缺血，≤0.40为重度缺血。ABI≤0.40的患者出现静息痛与溃疡的风险明显升高；一般认为TBI＞0.75为正常，TBI＜0.25则代表重度下肢肢体缺血（CLI）。静息痛患者趾压＜30ｍｍHg可诊断合并重度下肢肢体缺血，有溃疡或坏疽的患者趾压＜50mmHg，即可认为合并重度下肢肢体缺血；TFI为同侧脚拇趾血氧饱和度与同侧手拇指血氧饱和度之比；TFI＜0.9表明拇趾存在一定程度的缺血。TFI受诸多因素影响，还有待进一步完善其他相关检查。

糖尿病足的评估

经皮氧分压（TcPO₂）可反映糖尿病足或重度下肢肢体缺血患者下肢氧代谢状况，是目前最常用的检测组织血液灌注水平较为可靠的方法。TcPO₂一般检测部位为足背、膝下及膝上10cm处的腿前外侧，正常值约60mmHg。TcPO₂＜30ｍｍHg可作为诊断糖尿病足伴有重度下肢肢体缺血及预测溃疡不愈的临界值；皮肤灌注压（SPP）及高光谱组织氧合测量SPP也是一种评估微循环的检查方法，可用于预测溃疡预后。

此外，影像学检查可评估血管病变的解剖位置、形态及范围，进而可对血管病变的治疗方案进行决策。目前常用的影像学检查方法包括彩色多普勒超声、磁共振血管成像、CTA、DSA。

糖尿病足的治疗

糖尿病足发生、发展的病理基础复杂，对其治疗建立在多种方法综合治疗与多学科合作的基础上，其中对下肢缺血及感染的治疗至关重要。

危险因素干预

吸烟是外周血管疾病最主要的危险因素，对糖尿病患者外周血管疾病的发生同样重要。对所有糖尿病足患者均建议戒烟；高血压也是外周血管疾病的独立危险因素之一，推荐的糖尿病患者降压治疗的目标为＜130mmHg/80mmHg；指南推荐标准为外周血管疾病患者LDL-C≤2.6mmol/L（100mg/dl），如饮食、运动干预不能使血脂达标，则需接受他汀类药物治疗；理想的血糖控制水平为HbA1c＜7.0%，餐后血糖＜11.1mmol/L。但如患者出现低血糖反应或老年患者，可放宽标准。

药物治疗

目前对于糖尿病周围神经病变尚缺乏有效的治疗手段，现有方法主要是应用神经营养药物和代谢治疗，以延缓周围神经病变进展。此外，针对神经病变引起的足部畸形，减少活动及通过支具进行保护均为有效控制症状的方法。

抗血小板治疗　      糖尿病足患者需长期接受抗血小板治疗。推荐阿司匹林的剂量为每日75~325mg，氯吡格雷剂量为每日75mg。一般采用单药抗血小板，但对于接受股腘动脉、膝下动脉腔内治疗患者及膝下血管旁路手术的患者，可考虑联合应用阿司匹林与氯吡格雷。

血管活性药物治疗         前列腺素类药物是有效的血管活性药物，其机制是扩张微血管、抑制血小板聚集，增加组织灌注。糖尿病足血管病也包括大血管硬化闭塞及微血管功能障碍，成功动脉再通者也受益于前列腺素类药物治疗。

溃疡与感染的治疗

抗菌药物治疗对Wagner1级患者并不是必须的。抗菌药物的效果与血管再通治疗成功与否有关。紧急情况下，对严重深部感染应在感染灶充分地减压引流基础上，应用广谱抗菌药物，并在获得感染灶分泌物培养结果后及时调整。

原则上，向溃疡深部及近端清除所有肉眼可见的感染坏死组织及无活性组织，直至暴露健康、渗血的软组织或骨组织。溃疡周围的表皮角质增生也必须清除。如合并骨髓炎、关节感染及坏疽，还应考虑截肢/趾。对于浅表感染或干性坏疽，暂时无截肢或生命威胁的情况下，应先行血管再通，以保证在后期清创中尽可能多地保留存活潜力组织。

感染坏死组织清创后，因皮肤缺损过大，留下开放性创面。需辅助治疗促进肉芽生长及血供。高压氧治疗及创面连续负压引流均为有效的辅助疗法。

患者管理与随访

患者的生活方式、足部护理的水平是影响长期疗效的重要因素。对患者进行持续的相关知识普及教育是预防糖尿病足症状复发的重要环节。此外，应当定期检测患者血糖、血压、血脂的水平是否达标。定期检查的目的在于及时发现高危的疾病复发体征，尽早处理。检查内容包括周围神经病变、血流动力学与组织灌注水平的评价，同时观察有无新发的溃疡。

整理自：糖尿病足介入综合诊治临床指南（第4版）.中国介入影像与治疗学.2018.15(1):3-12.

>>>点击“阅读原文”查看指南全文！