2017专家共识：常用抗心绞痛药物的使用要点

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《2017专家共识：心绞痛个体化治疗“钻石”方案》中提出了基于病理生理状态的“钻石”方案和基于合并症的“钻石”方案（详见：6张图表，详解心绞痛个体化治疗的“钻石”方案）。除此之外，共识中还对各种常用抗心绞痛药物的使用要点进行了总结。

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01

硝酸盐

多项荟萃分析显示，硝酸盐和其他抗心绞痛药物在缓解症状和改善运动测试参数方面无显著差异。没有数据支持硝酸盐可以改善慢性稳定性心绞痛患者的预后。

硝酸盐的血管扩张作用与内皮完整性无关，其中的机制尚未完全阐明。微血管性心绞痛的特点是内皮功能障碍，但在这些亚组患者中结果令人失望。此外，小动脉是耐硝酸盐的，这就解释了为什么硝酸盐在微循环中没有作用，而且引起反射性心动过速的情况比硝酸盐要少。

微血管或大血管性心绞痛患者也可能存在冠脉痉挛。在这些患者中，硝酸盐在减轻症状方面提供了明显的获益。

对于慢性稳定性心绞痛，长期使用硝酸盐应谨慎。

02

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂控制慢性稳定性心绞痛的疗效与其他抗心绞痛药物相似。在临床中，β受体阻滞剂通常与二氢吡啶类钙通道阻滞剂和其他血管扩张的抗心绞痛药合用，以增强其抗缺血作用。

β受体阻滞剂不宜与维拉帕米联合使用，只能谨慎地与地尔硫䓬联用，因为存在心动过缓、房室传导阻滞和低血压风险。β受体阻滞剂可联合伊伐布雷定，以进一步降低心率，改善运动持续时间。

β受体阻滞剂应作为左心室射血分数降低（<40%）、梗死后心绞痛或心衰患者的首选药物。几项随机临床试验结果显示，β受体阻滞剂与该亚组患者心绞痛改善、心血管死亡率及猝死率降低相关。

β受体阻滞剂应作为慢性稳定性心绞痛、高血压、心率快患者、有室上速病史（包括房颤）或肥厚型心肌病的一线药物。这些基于专家意见的建议是合理的，但缺乏相关的研究数据。

β受体阻滞剂不能用于血管痉挛性心绞痛，而对微血管性心绞痛无改善作用。

03

钙通道阻滞剂

所有钙通道阻滞剂都可单独使用或者与硝酸盐联用，治疗血管痉挛性心绞痛。钙通道阻滞剂不能改善慢性稳定性心绞痛伴或不伴心梗或左心室功能不全患者的生存率，用于心衰患者时可能对预后有不良影响。

所有的钙通道阻滞剂都是通过细胞色素P450 3A4（代谢伊伐布雷定的同一种酶）在肝脏中代谢的。由于严重的心动过缓风险，地尔硫䓬和维拉帕米不应与伊伐布雷定联合使用。

04

尼可地尔

IONA随机对照试验中，尼可地尔显著降低了心血管死亡、非致死性心肌梗死和计划外住院的复合终点，尽管治疗组有39％的患者因头痛而退出。然而，该研究中的主要终点的两个最重要的组成心血管死亡和心肌梗死却没有显著减少，复合终点获益来自于计划外住院的减少。另一项大型倾向匹配分析纳入5,115名慢性稳定性心绞痛患者，随访7年，结果显示尼可地尔有显著获益。

尼可地尔与阿司匹林的联合使用可能会增加胃肠道溃疡、穿孔和出血的风险。

05

伊伐布雷定

当初始心率高时，伊伐布雷定降低心率更明显。伊伐布雷定无负性肌力作用，增加冠状动脉血流储备和侧支灌注，维持血管内皮功能。对于窦性心律、心率≥70次/分的慢性稳定性心绞痛，在合适的剂量下（最大剂量7.5 mg bid），伊伐布雷定是一个有用的治疗选择，可改善症状并提高生活质量。

伊伐布雷定与其他抗心绞痛药物（包括β受体阻滞剂，除外地尔硫䓬和维拉帕米）联合使用可提供额外获益。伊伐布雷定与β受体阻滞剂具有协同作用，如果接受β受体阻滞剂治疗的患者仍有症状，加用伊伐布雷定比β受体阻滞剂加量更有效。

伊伐布雷定引起视觉症状是由于视网膜上的If通道与窦房结的If通道非常相似，但影响是轻度和暂时性的。

06

雷诺嗪

雷诺嗪对微血管心绞痛患者可能有效，但不改善慢性稳定心绞痛患者的预后。500mg或1,000mg雷诺嗪缓释制剂可有效减轻稳定性心绞痛症状，可用于心动过缓和/或低血压患者。

MERLIN试验中，雷诺嗪显著降低了糖化血红蛋白（HbA1c）水平。因此，糖尿病合并慢性稳定性心绞痛患者可能受益于雷诺嗪治疗。（推荐阅读：既抗心绞痛又降糖，雷诺嗪也要当神药吗？）

雷诺嗪禁用于肝功能损害或肝硬化患者。雷诺嗪的QT间期延长作用具有剂量依赖性。雷诺嗪会增加地高辛浓度，服用地高辛的患者中应慎用。

07

曲美他嗪

曲美他嗪是一种不产生血液动力学效应的代谢调节剂。不同于其他一线和二线抗心绞痛药物，曲美他嗪不影响氧的需求，但提高了缺血心肌细胞的代谢效率。

在一项荟萃分析中，与安慰剂相比，曲美他嗪显著提高了运动耐量，减少了每周慢性稳定心绞痛发作和短效硝酸盐的使用。

不推荐曲美他嗪应用于帕金森病、帕金森综合征和其他相关运动障碍患者，以及严重肾功能损害患者（肌酐清除率< 30 ml/min）。

来源：R Ferrari, PG Camici, F Crea, et al. Expert consensus document: A diamond approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 2018, 15:120-132.

来源：医脉通心血管内科

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