有关2型糖尿病患者减重手术的六个问题
肥胖症与诸多代谢性疾病等慢性病的发生密切相关，减重治疗包括行为、心理及药物治疗等多种手段，但对中重度肥胖治疗效果有限，减重手术是近十余年来国内外临床研究公认的有效的中重度肥胖治疗手段。临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“缓解”，《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》中便写入了“减重手术治疗”的相关内容。由于国内缺乏减重手术的多学科管理特别是长期的营养管理监测，减重手术后患者面临营养不良、复胖、功能损害等问题。中华医学会肠外肠内营养学分会营养与代谢协作组与北京协和医院减重多学科协作组参照我国减重手术相关领域专家指导意见，结合国内外最新理论和指南，编写多学科模式下的中重度肥胖患者减重手术与营养管理共识，近期该共识在中华外科杂志上发表，其中与2型糖尿病患者减重手术相关的六个问题如下。
问题一：减重手术之指征
减重手术的营养与多学科管理专家共识（以下简称减重手术共识）中指出：（1）体重指数≥37kg/m2，无合并症或无严重相关风险的患者，可行减重手术。（2）体重指数≥32 kg/m2，至少合并1个严重的肥胖相关疾病，包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、肥胖低通气综合征（OHS）、非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胃食管反流病（GERD）、支气管哮喘、严重尿失禁、严重关节炎或严重影响生活质量的情况，可考虑行减重手术治疗。（3）体重指数28～32 kg/m2，合并2型糖尿病或代谢综合征的患者，亦可接受减重手术，但目前该方面的证据有限。（4）不考虑体重指数而仅为控制血糖、血脂或减少心血管系统疾病危险因素而行减重手术的证据不足。
问题二：术前评估和术式选择
肥胖患者的并发症评估是肥胖症诊治过程中的重要环节，评估应由多学科协作团队进行，目的在于明确患者是否符合手术指征、有无手术禁忌证、评估手术风险及明确如何降低手术风险。其中，诊断肥胖症后，需完成糖代谢状态的评估。建议完善空腹及餐后2h血糖、胰岛素及C肽水平以及糖耐量试验等，充分评估胰岛β细胞功能。此外，还需完成血压、血脂、血尿酸水平的评估。
减重手术共识指出，按减重机制，减重手术可分为限制摄食量、减少肠道营养吸收，以及二者结合三类；按解剖方式，可分为仅改变胃、仅改变肠道，以及同时改变胃和肠道的解剖结构三类。根据国际肥胖症及代谢病外科联盟发布的2014年全球数据，以及美国代谢病与肥胖症外科学会发布的2015年美国数据，全球范围内施行的减重手术方式按数量由多到少依次为：袖状胃切除术（SG）、胃旁路术（RYGB）、腹腔镜下可调节胃绑带术（LAGB）、胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）。大量临床证据显示，LAGB减重效果不确切，手术相关并发症较多，再手术率高，因此，不建议开展。标准的BPD-DS尽管对肥胖及肥胖相关代谢性疾病治疗效果最好，然而术后营养紊乱及维生素、微量元素缺乏等并发症较多见，且国内应用经验不多，因此，建议谨慎开展。 近年兴起的简易胃旁路术、单吻合口十二指肠转位术，初步研究结果也显示出较好的临床效果，但目前病例积累仍然较少，可作为探索性手术谨慎开展。目前绝大多数初次手术的肥胖患者选择的是SG或RYGB。对于合并2型糖尿病且病程超过10年的患者，为提高同时治疗2型糖尿病的效果，建议尽量推荐RYGB。
《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下简称糖尿病指南）中指出：SG是中重度肥胖伴2型糖尿病的首选术式，RYGB用于2型糖尿病病程相对较长、需要减重更多的患者。BPD仅仅对于BMI≥50kg/m2的严重肥胖伴2型糖尿病患者可以考虑选择此种术式。
问题三：术前血糖控制标准及术后血糖监测
术前应采用糖尿病综合治疗方案达到相应的血糖控制目标，即术前糖化血红蛋白≤8.5％，围手术期空腹血糖＜11.1mmol/L。降血糖方案调整建议如下：（1）术前单纯生活方式和（或）联合口服药物血糖控制良好者术前无需调整治疗方案；手术当日停用口服降糖药，术中避免静脉输注葡萄糖，必要时按1∶3给予胰岛素中和，进食后再恢复原治疗。（2）术前血糖控制不佳或已经使用胰岛素控制血糖者，术前使用胰岛素治疗，建议采用基础胰岛素联合三餐前常规人胰岛素或短效胰岛素类似物控制血糖。
合并2型糖尿病患者需注意监测血糖，根据血糖水平及时调整降糖方案。建议术后1年内，每3个月评估糖化血红蛋白、空腹及餐后2h血糖、胰岛素及C肽水平；同时在术后半年及 1年时分别进行糖耐量试验（同步查血糖及胰岛素、C肽水平）明确评估胰岛β细胞功能，若仍存在明显的胰岛素抵抗，可应用二甲双胍治疗。此后根据患者糖代谢状态决定随访间隔。需要注意的是，极少数接受SG的患者术后可能出现反复发作的低血糖，此时应进行非胰岛素瘤胰源性低血糖综合征、人为因素、医源性因素、倾倒综合征及胰岛素瘤等病因的筛查。
问题四：减重手术后易缺乏的营养物质
建议术后患者常规服用多种维生素和微量元素制剂。
1.RYGB和腹腔镜SG患者术后早期（如3个月内），建议全部以口服咀嚼或液体形式补充多种维生素和微量元素制剂（2次/d），制剂应包含铁、叶酸和维生素B1，1200～1500mg钙（通过饮食摄取或以枸橼酸钙的形式分次给予），至少3000U维生素D（治疗剂量的25-羟维生素Ｄ滴定至＞30ug/L），并补充维生素B12以维持其水平在正常范围内（非口服方法包括舌下含服、皮下注射、肌肉注射，如吸收充分亦可口服）。总铁摄入量为45～60mg。在进行生化检查之前即应开始高于起始补充量的微量营养素补充。
2.术后患者无需定期复查维生素B1。但当患者术后发生快速体重下降、持续呕吐，或需要肠外营养、酗酒、肾脏疾病、脑病及心力衰竭时，应筛查维生素B1缺乏并酌情补充。 重度维生素B1缺乏（疑诊或确诊）的患者应静脉补充维生素B1 500mg/d，3～5d后改为250mg/d继续治疗3～5d，症状消失后再改为口服维生素B1 100mg/d，直至危险因素解除。中度缺乏可静脉注射维生素B1 100mg/d，共7～14d。
3.口服柠檬酸钙和维生素Ｄ（维生素Ｄ2或维生素Ｄ3），以在不引起高血钙的前提下预防继发性甲状旁腺功能亢进症。低磷血症常由维生素Ｄ缺乏引起，轻到重度的低磷血症患者应口服补充磷酸盐。
4.以减少营养物质吸收为主的减重手术（如BPD⁃DS）所致的营养性贫血还可能和B族维生素、叶酸、蛋白质、铜、硒及锌缺乏相关，常规铁筛查结果正常时，可考虑逐一排查上述原因。
5.以减少营养物质吸收为主的减重手术后，患者应定期复查锌元素，发生脱发、异食症、味觉障碍及男性低性腺激素、勃起障碍等的术后患者应考虑锌元素缺乏。锌的建议摄入量为8mg/d。
6.减重手术后无需定期复查铜，当患者发生贫血、中性粒细胞减少、脊髓神经病及切口愈合延缓时应检查铜的水平。铜的建议摄入量为2mg/d。
7.减重手术后发生不明原因贫血、昏厥、持续腹泻、心肌病和代谢性骨病的患者应筛查硒。
问题五：关于倾倒综合征
RYGB术后患者摄入大量单糖类甜食或饮料时，容易发生头晕、恶心、虚汗、无力等倾倒综合征。早期倾倒综合征常在摄入15分钟内发生。食物快速排空到小肠后，其高渗性使体液从血浆快速转移到肠道内，导致低血压和交感神经系统反应。患者常出现腹部绞痛、腹泻、恶心和心动过速。晚期倾倒综合征由餐后高血糖及随后胰岛素反应导致的餐后2～3h的低血糖引起，多表现为头晕、乏力、出汗和虚弱。预防应避免摄入单糖含量高的食物，选择含高纤维、复合碳水化合物和蛋白质丰富的食物；提倡行为矫正，如少食多餐，固体和液体食物间隔30分钟食用。早期倾倒综合征多为自限性，可在术后7～12周消退。
问题六：关于骨质疏松及继发性甲状旁腺功能亢进症
减重手术后，短期内患者骨骼密度并不会受到明显影响，但随着时间推移，手术对骨骼的不良影响会逐渐显现，包括骨量减少:等。RYGB术后患者的骨转换指标尤其是骨吸收指标明显升高，术后1年即可出现骨密度逐渐降低。相比而言，腹腔镜SG对骨量的影响较小些，发生的也晚。因此减重术后应建议患者常规补充钙剂。
膳食钙的最佳吸收部位为十二指肠，RYGB术后食物不通过十二指肠，可影响钙的吸收，如果膳食中维生素D含量不足会进一步加重缺钙，进而导致继发性甲状旁腺功能亢进症。受累患者会出现甲状旁腺素水平升高和血清钙正常至偏低。因此，要注意相关元素的摄入吸收情况。
参考资料：
[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会营养与代谢协作组、北京协和医院减重多学科协作组.减重手术的营养与多学科管理专家共识[J].中华外科杂志，2018，56（2）:81-90.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013版）[M].北京：北京大学医学出版社，2014.
来源：医脉通内分泌科