心房颤动的急诊和长期节律控制要点 | 图文总结
节律控制是房颤治疗中控制症状的重要措施,恢复和保持窦性心律是房颤管理中不可或缺的一部分。《2016ESC/EACTS心房颤动管理指南》对急诊转复窦律和长期抗心律失常药物治疗做了详细的说明。
急诊转复窦律
房颤转复为窦律的方式有自动复律、药物复律、电复律及导管消融。其中,药物复律和电复律为主要手段,转复率分别在80%和90%以上,但有效维持率每年约为30%~50%。
短期内,电复律比药物转复更快更有效,并且住院时间短。而药物转复不需要麻醉或空腹。对于血流动力学稳定患者,药物复律可先于电复律;血流动力学不稳定时,电复律是最佳选择。
图1 近期发作房颤的节律控制
1.药物复律
氟卡尼和普罗帕酮是有效的复律药物,但仅限于没有结构性心脏病的患者。伊布利特是一种替代药物,但存在尖端扭转型室速风险。维纳卡兰可用于轻度心力衰竭患者(NYHAⅠ或Ⅱ级),包括缺血性心脏病患者,只要患者不伴有低血压或严重主动脉瓣狭窄。胺碘酮可用于心力衰竭及缺血性心脏病患者;在静脉用药8~12小时之后,胺碘酮还能减慢心率10~12 bpm。研究显示,在恢复窦律方面,胺碘酮和氟卡尼均比索他洛尔更有效。
表1 用于复律的抗心律失常药物
备注:IV,静脉注射;ACS,急性冠脉综合征;IHD,缺血性心脏病;LVH,左室肥厚;a,使用大的外周静脉,在24小时内将IV(中心静脉)给药改为口服给药;b,伊布利特仅在欧洲某些国家可提供。
在《心房颤动:目前的认识和治疗建议2015》中,氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特为房颤复律药物的I类推荐,胺碘酮为Ⅱa类推荐,不建议使用地高辛和索他洛尔。
2.电复律
同步直流电复律能够迅速有效地将房颤转复为窦律,是伴有严重血流动力学障碍的新发房颤患者的首选方法。双向波除颤器比单向波更有效。电复律时需要镇静或麻醉,可能的并发症包括皮肤灼伤、短暂性心律失常、麻醉所致的低血压和呼吸抑制、肺水肿、心肌损伤等。在操作过程中需要持续监测血压和血氧。
预先使用胺碘酮(需要数周)、索他洛尔、伊布利特或维纳卡兰治疗,可改善电复律效果,而氟卡尼和普罗帕酮可有相似的效果。当转复后计划用抗心律失常药物治疗维持窦性心律时,可在转复前1~3天开始药物治疗(胺碘酮要数周),以促进药物转复和达到有效的药物水平。
3.复律患者的抗凝治疗
两种复律方式均存在发生血栓栓塞的风险。因此,不管采用何种复律方式,复律前都应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝。房颤超过48h的患者应在复律前开始口服抗凝药物治疗至少3周,复律后持续使用4周。有卒中风险的患者,应长期应用口服抗凝药物。
长期抗心律失常药物治疗
改善症状的措施应以安全性为第一目标。在开始长期抗心律失常药物治疗之前需要权衡症状负荷、可能的药物不良反应和患者意愿。通常,抗心律失常药物的安全性决定了首选的抗心律失常药物。
图2 症状性房颤患者的长期节律控制
表2 用于复律后维持窦性心律的口服抗心律失常药物
胺碘酮:一种有效的多通道阻滞剂,可降低心室率,在心力衰竭患者中是安全的。它也有促心律失常作用,可能引起尖端扭转型室速,在治疗中应当监测QT间期。胺碘酮经常引起心外副作用,特别是在长期治疗时。
决奈达隆:在至少有一种心血管合并症的阵发性和持续性房颤患者中,决奈达隆可维持窦性心律、降低心室率、预防心血管住院及心血管死亡。在近期失代偿性心力衰竭的患者中(有或无房颤),决奈达隆增加死亡率;在永久性房颤患者中,不能使其恢复窦律。决奈达隆中度增加血肌酐,反映了肌酐排泄减少而不是肾功能下降。
氟卡尼和普罗帕酮:氟卡尼和普罗帕酮对预防房颤复发有效,仅用于没有明显缺血性心脏病或心力衰竭的患者,以免发生危及生命的室性心律失常。
奎尼丁和丙吡胺:其致心律失常作用在较高剂量时更常见。丙吡胺对迷走神经介导的房颤(如运动员和/或在睡眠期间发生的房颤)可能更有用,并且显示能够降低左室流出道压力阶差,改善肥厚型心肌病症状。
索他洛尔:有发生尖端扭转型室速的风险,在PAFAC试验中为1%。
多非力特:一种钾通道阻滞剂。偶尔在对其他抗心律失常药物无效的合并心力衰竭的患者中,多非利特可恢复和维持窦性心律。
总体来说,某些特殊情况下才使用奎尼丁、丙吡胺、多非利特和索他洛尔。此外,通常应避免在房颤患者中联合使用延长QT间期的抗心律失常药物进行节律控制。
参考资料:
[1] 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Aug 27.
[2]心房颤动:目前的认识和治疗建议—2015. 中华心律失常学杂志. 2015, 19(05): 321-384.