敲黑板：2型糖尿病启动胰岛素治疗，最新指南来支招！
2型糖尿病患者随着病程的进展，无论是空腹血糖还是餐后血糖都是逐渐升高的，而β细胞功能整体而言是逐渐下降的。对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平。从减少并发症、延长患者寿命的角度讲，当疾病进展到一定的阶段，也必须用胰岛素。
1.新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。
2.新诊断糖尿病患者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。
3.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗。
4.在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
基础胰岛素
目前临床应用的基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好，对于空腹血糖的控制较好，低血糖相对较少。
最新版2型糖尿病防治指南指出，2型糖尿病患者在多种口服降糖药充分治疗，血糖仍未达标时，应该加用基础胰岛素治疗。起始剂量为0.1~0.3 U·kg-1·d-1。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。如用长效胰岛素类似物，FPG目标可定为5.6 mmoL/L。
预混胰岛素
预混胰岛素是将速效和中效胰岛素按照一定比例预先混合的胰岛素制剂，可同时满足餐时和基础胰岛素需求。在多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标时，可以加预混胰岛素治疗。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次注射方案。
每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 U·kg-1·d-1，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。
每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4 U·kg-1·d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5 天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。
如果上述治疗仍未血糖达标，可采用强化胰岛素治疗方案。
餐时+基础胰岛素：为目前常用的胰岛素强化治疗方案，即：三餐前短效/速效+睡前基础胰岛素[中效/长效]。根据睡前和餐前血糖的水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直至血糖达标。
每日2~3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2～3次）：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。
采用胰岛素泵：持续皮下胰岛素输注（CSII）是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施。血糖监测方案需每周至少3 d，每天5～7点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。
2型糖尿病胰岛素治疗路径
总之，2型糖尿病患者在2种或2种以上口服降糖药治疗血糖仍未达标时应及时启动胰岛素治疗。其中基础胰岛素有效简单，而预混胰岛素起始治疗则具有更加接近生理性胰岛素模式、兼顾空腹和餐后血糖的优点。临床医生应结合患者情况选择。
参考文献
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来源：医脉通内分泌科