营养支持治疗如何补充微量元素？
微量元素是生物体内含量极少但必需的一些元素，是机体有效利用葡萄糖、脂肪供能及合成蛋白质的基础，是肠外营养支持方案的必要组成部分。
中华医学会肠外肠内营养学分会基于循证医学原则、参考国内外最新研究结果和共识指南意见，制定《多种微量元素制剂临床应用专家共识》，包括肠外营养微量元素补充的推荐剂量，严重创伤和围手术期患者、危重症与中重度烧伤患者、肿瘤患者、肝病患者和儿科患者等接受肠外营养时应用微量元素的指导和建议。
背景
国际各营养学会肠外营养微量元素补充的推荐剂量（表2）
推荐意见：
营养支持在疾病治疗中发挥重要作用，微量元素应作为临床营养支持方案的必要组成部分。
肠外营养支持方案中应常规添加静脉用多种微量元素制剂。
严重创伤、围手术期患者
推荐意见：
对于严重创伤患者，应常规补充微量元素，同时加强锌、铜、锰等微量元素补充，促进创伤愈合。
外科大手术后接受肠外营养的患者，可按照居民推荐膳食摄入量进行复合微量元素补充。
对于接受减重手术后需要肠外营养支持的患者，若为胆胰分流并十二指肠转流术，应考虑增加微量元素补充量，其中铜、锌的补充量应为居民推荐膳食摄入量的1～2倍。
危重症与中重度烧伤患者
推荐意见：
对于严重营养不良、中重度烧伤、脓毒血症、全身性炎症反应综合征等重症患者，如果存在肠外营养适应证，在按照居民推荐膳食摄入量要求常规补充复合微量元素的基础上，同时监测血锌、硒和铜水平，根据监测结果适当增加锌、硒和铜补充量。
对于中重度烧伤患者，如果存在肠外营养适应证，在按照居民推荐膳食摄入量要求常规补充复合微量元素的基础上，早期强化补充锌。
肿瘤患者
推荐意见：
对于接受肠外营养的肿瘤患者，应常规补充复合微量元素。
肿瘤放化疗患者推荐给予复合微量元素以预防缺乏。
肝病
推荐意见：
需要营养支持的肝病患者经口饮食及肠内营养难以达到营养摄入目标时，推荐补充微量元素。
儿科患者
儿科肠外营养患者微量元素补充：
1．铬：接受肠外营养的患儿，每天摄入铬的剂量为0.2 μg/kg(上限为5 μg/d)，但因肠外营养配制过程中普遍存在铬污染，多数情况下即使不额外添加含铬制剂，在配制过程中带入的铬已能满足机体需要量。
2．铜：接受肠外营养的患儿，若不存在胆汁淤积问题，可按照每天20 μg/kg补充铜。烧伤、胃肠道丢失大量液体的儿童，铜也相应丢失，表现为其血浆总铜和铜蓝蛋白降低。此类患者每天铜需要量可能超过20 μg/kg，可根据血浆铜和铜蓝蛋白水平将补充量增加为每天30～35 μg/kg。需指出的是，对于需要长期接受肠外营养的患儿，补铜应在常规监测血铜和铜蓝蛋白的前提下进行个体化调整。
3．碘：对于接受肠外营养的患儿，建议每天的碘剂量为1 μg/kg。
4．锰：由于很多患儿的锰沉积于中枢神经系统并不表现出阳性症状，因此对于接受长期肠外营养的患儿应定期监测血锰浓度。考虑到高锰的危害，建议每天锰摄入量≤1.0 μg(0.018 mmol)/kg(最多50 μg/d)，并定期检查神经系统。
5．钼：目前尚无婴儿钼缺乏的报道。但低出生体重儿可能存在钼缺乏风险。而钼过量则会干扰铜代谢。一些学者认为，低出生体重的新生儿每天静脉注射钼1 μg/kg(0.01 μmol•kg-1•d-1)可满足需求。婴儿和儿童的推荐剂量为每天0.25 μg/kg(最高5.0 μg/d)。
6．硒：推荐接受肠外营养的婴儿和儿童常规按照每天1～3 μg/kg的剂量补充硒，同时注意监测血硒水平。早产儿(特别是极低出生体重儿)每天的摄入量可能需要达到推荐量的2倍。
7．锌：接受肠外营养的患儿尿锌排出量大于接受肠内营养或正常经口摄食的患儿。对年龄<3个月的婴儿，经肠外营养补充锌的推荐量为每天250 μg/kg，年龄>3个月的婴儿每天静脉滴注100 μg/kg的锌，儿童每天补锌量为50 μg/kg(≤5.0 mg/d)。
8．铁：可以通过定期测量血清铁蛋白监测接受长期肠外营养儿童的铁状态，如果铁蛋白浓度升高则需减少补充量。当铁蛋白浓度达到500 μg/L时应减少补充量，达到1 000 μg/L则完全停止补充，但上述标准可能仅存在微小的安全界限。
儿童需要肠外营养时，铁补充的启动时机应基于潜在的发病率、之前的手术干预和潜在的失血。接受肠外营养铁补充的儿童应强制性监测铁水平，以避免铁超载的发生。
9．氟：对于接受肠外营养的儿童，建议每天的氟剂量为57 μg/kg。
早产儿肠外营养微量元素推荐量见表3。
推荐意见：
新生儿及儿科接受肠外营养支持的患者应补充微量元素，以避免发生微量元素缺乏并影响生长发育。
对长期肠外营养的患儿应密切监测体内重金属水平。
鉴于新生儿和儿童肠外营养用药的特殊性和安全性考虑，临床应使用婴幼儿和儿童专用的微量元素补充制剂。
以上内容摘自：中华医学会肠外肠内营养学分会. 多种微量元素制剂临床应用专家共识 [J]. 中华外科杂志,2018,56( 3 ): 168-176.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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