最新肺血栓栓塞症诊治与预防指南发布！

2018-04-10 医脉通临床指南

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会组织相关专家制定了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范我国PTE的诊断、治疗与预防。

肺血栓栓塞症（PTE）的诊断

1疑诊

推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。
推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1A】。
临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。
临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】。

2确诊

疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。
血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：
如条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除PTE【2C】。
如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗【2C】；建议行肢体加压静脉超声（CUS），如发现深静脉血栓形成（DVT）的证据，则静脉血栓栓塞症（VTE）诊断成立，并可启动治疗【2C】；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。
血流动力学稳定的PTE疑诊患者：
推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】；
如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA【2B】。

3求因

急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】。
不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。
年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查【2C】。
家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。

4危险分层

建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。
血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危【2B】。

一般支持治疗

对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。

抗凝治疗

急性期抗凝治疗

临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠等）【2C】。
一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。
急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。

抗凝疗程

有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。
危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。
特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。
特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。

偶然发现或亚段PTE的处理

无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。

复发性PTE或DVT的抗凝治疗

抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。
使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。
接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。

急性期PTE的溶栓治疗

急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。
急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。
急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U,2h持续静脉滴注【2B】。
急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH【2C】。

急性PTE的介入治疗

急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。
低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。
已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。

急性PTE的手术治疗

急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。

特殊情况下PTE的诊断与处理

1妊娠合并PTE的诊断和处理

妊娠期疑诊急性PTE：
（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；
（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；
（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。

妊娠合并急性PTE治疗：
（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】，产后建议切换为华法林【2B】；
（2）溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE【2C】。

2恶性肿瘤合并PTE

恶性肿瘤患者疑诊急性PTE,D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。
活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。
活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。

3PTE合并活动性出血

急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。
活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。
如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。

4围手术期PTE

围手术期并发急性高危PTE：
（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；
（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。
对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：
（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。
（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6h停用【2C】。如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用【2C】。如进行高出血风险手术，建议在术后48～72h重新启用【2C】。
（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs【2B】。

5PTE合并右心血栓

建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。
右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2C】。
体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。
在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。

6血小板减少合并PTE

对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。
若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具【1C】：
（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。
（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。
（3）4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】
若诊断HIT：
（1）建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。
（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复
至150×10⁹个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR【1C】。
HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

疑诊CTEPH患者：
（1）推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH【1B】。
（2）V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA【1C】、右心导管和肺动脉造影【1B】。
确诊CTEPH患者：
（1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗【1B】。
（2）推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA【1C】。
（3）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗【2B】。
（4）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗【2C】。

VTE的预防

1外科手术患者的VTE预防

外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级【1B】。
外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。
外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度（Caprini评分1～2分），建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度（Caprini评分3～4分），建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度（Caprini评分≥5分），推荐应用药物预防【1B】，或建议药物预防联合机械预防【2C】。
具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。
多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14d【2C】。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。
外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。
出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防【2C】。当VTE风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。