阿司匹林抗栓治疗，遇到这些问题怎么办？
阿司匹林是目前临床应用最广泛的药物之一，是心肌梗死和缺血性卒中最重要的治疗药物之一，被誉为心脑血管疾病防治的“神药”。尽管该药应用广泛而且使用历史悠久，我们在临床中仍然会遇到各种各样的问题。
哪些人需要服用阿司匹林？
根据《抗血小板治疗中国专家共识（2013）》，若无禁忌证，以下患者应该服用阿司匹林（75-150 mg/d）：
➤所有确诊动脉粥样硬化性心血管疾病者均应服用阿司匹林进行二级预防，包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉如颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%；
➤高血压合并慢性肾脏病者需服用阿司匹林；
➤无心血管病和慢性肾脏病，但具有以下≥3种危险因素者，应服用阿司匹林进行一级预防：
①男性≥50岁，女性绝经期后
②得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压<150/90 mmHg）
③糖尿病
④高胆固醇血症
⑤肥胖（BMI≥28 kg/m2）
⑥早发心血管病家族史（父母一方或双方男性<55岁，女性<65岁发病）
⑦吸烟
哪些心血管疾病患者单独使用阿司匹林？
主要用于心血管疾病的一级预防和急性期稳定后的二级预防，包括：
➤具备中高危因素的一级预防人群（10年心血管病事件风险>10%）
➤慢性稳定型心绞痛
➤急性冠状动脉综合征稳定后（通常12个月）
➤冠状动脉介入治疗术后（通常12个月，取决于是否植入支架及种类）
➤冠状动脉旁路移植术（CABG）后
➤外周动脉疾病
➤缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）
➤生物瓣膜置换术后（3个月后）
➤经皮主动脉瓣置换术后（6个月后）
哪些心血管疾病患者需要联合使用抗血小板药物？
➤某些高危的稳定性冠心病患者，如反复多次心肌梗死等
➤ST段抬高型心肌梗死（通常12个月）
➤非ST段抬高型心肌梗死（通常12个月）
➤不稳定型心绞痛（通常12个月）
➤择期经皮冠状动脉介入术（PCI）围术期及术后（通常12个月）
➤闭塞性外周动脉疾病
➤部分缺血性卒中患者
➤部分血栓高危但不适合抗凝治疗的非瓣膜病心房颤动（房颤）患者
➤伴有卵圆孔未闭的缺血性脑卒中或TIA患者，无法接受抗凝治疗
➤经皮主动脉瓣置换术后（6个月）
哪些情况下需要使用负荷剂量？
如无禁忌证，急性冠状动脉综合征患者起病后应尽快给予负荷剂量阿司匹林300 mg，之后长期使用阿司匹林75～100 mg/d维持。
以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期PCI术前至少2 h、最好24 h前给予阿司匹林300 mg口服；直接PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg。术后给予阿司匹林100 mg/d长期维持，并需要联合应用另外一种P2Y12受体拮抗剂。
对于长期服用阿司匹林的患者，术前无需停药。如术前未服用，应于术前或术后6 h内服用阿司匹林100～300 mg/d；此后，长期继续服用阿司匹林75～100 mg/d。
无禁忌证的非溶栓患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d，急性期后可改为预防剂量50～150 mg/d。
为什么建议使用小剂量阿司匹林长期维持治疗？
高危患者应该坚持长期用药，二级预防人群通常是终生抗栓治疗。大量研究证实，无论是一级预防还是二级预防，小剂量阿司匹林（50～100 mg/d）的疗效和安全性最佳。超过上述剂量后，随剂量增加，其抗血小板作用并未增加，但不良反应反而增加；而剂量过小时，疗效不确定。
预防冠状动脉硬化性心脏病的最低有效剂量为75 mg/d，缺血性卒中一级预防的最低有效剂量为50 mg/d。但是，不同患者对同等剂量抗血小板药物的反应存在差异，特殊情况可个体化决定剂量，例如极高龄老年人等。
何时服用阿司匹林最好，早上还是晚上？
到底应该早晨还是晚上服用阿司匹林，目前尚无定论。其实从阿司匹林作用机制来讲，这个问题很简单。阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的。虽然该药的血浆半衰期只有15~20分钟，但其抗血小板作用却可以持续7~10天（即血小板的整个生命周期）。从此角度来讲，每天任何时间服用阿司匹林的作用都是相同的。
因为清晨时段血小板活性增强、心血管事件风险高而主张在早晨服药是缺乏依据的。心血管事件高发时段为6：00-12：00点，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需3～4 h达到血药高峰，如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好地抑制清晨血小板功能。但是，没有随机临床对照研究证实睡前服用阿司匹林可以更多减少心血管病事件。
此前有研究认为晚上服用阿司匹林可能有助于降低血压。有研究对早晨或晚上服用阿司匹林的患者血压进行了观察，并未发现不同时间用药可以对血压产生影响。因此不要纠结早晨还是晚上服药，最重要的是要坚持每天服药。
阿司匹林饭前服还是饭后服？
目前临床常用的阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型，有一层耐酸包衣，保护它通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服，肠溶阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应的风险。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠，有利于药物吸收、提高生物利用度。因此，肠溶或缓释片最好空腹服用。
当然，如果肠溶技术不过关，可能餐后服用更稳妥，即便药片在胃内崩解，靠食物的稀释也可降低其对胃黏膜的刺激作用。阿司匹林平片需要在饭后服用以降低不良反应并提高耐受性。对于这个问题，最好根据说明书用药，有的产品说明书要求空腹用药，有的则要求餐后服药。
阿司匹林不同剂型的异同和选择？
非肠溶剂型（平片或泡腾片）在胃内即溶解，吸收快，对胃黏膜有刺激作用，适用于急性期首剂负荷，或者作为解热镇痛药物短期使用。
肠溶剂型：由于不在胃内酸性环境溶解，可降低对胃直接刺激作用，但起效较平片慢。
肠溶缓释剂型：肠道内缓慢释放、缓慢吸收，提高生物利用度，减少胃肠刺激，血药浓度更趋平稳，进一步降低胃肠道不良反应。
偶尔忘记服用阿司匹林怎么办？
单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存血小板活性，同时体内每天约有10%～15%的新生血小板，故需每天服用阿司匹林以保证新生血小板功能受到抑制。因此，偶尔一次忘记服用阿司匹林，体内仅15%的血小板具有活性，对于抗栓作用影响不大；然而，若连续漏服将会导致血栓风险增加。
所以，偶尔忘记服用一次阿司匹林不会影响其疗效，尽量在下一次服药时间服用常规剂量阿司匹林即可，而不需要在下一次服药加倍剂量，过量服用阿司匹林不良反应会增加。
发现颈动脉斑块，需要吃阿司匹林吗？
除非动脉粥样斑块导致动脉管腔明显狭窄，否则斑块本身不作为评估是否应用阿司匹林的依据。有些人认为只要发现斑块都应该用阿司匹林，这是不正确的。
若斑块很大，导致颈动脉狭窄≥50%，均应该服用阿司匹林（75～100 mg/d）。无论颈动脉、下肢动脉存在50%以上的狭窄，其危险性均等同于冠心病或脑梗死，都应该使用抗血小板药。
高血压患者服用阿司匹林安全吗？
《中国高血压防治指南（2010）》推荐：高血压伴糖尿病、心血管高风险者（10年心血管总风险≥10%）可用小剂量阿司匹林（75～100 mg/d）进行一级预防。《心血管疾病一级预防中国专家共识（2010）》推荐患有高血压且血压控制较满意（<150/90 mmHg），至少同时有下列情况之一者，应用阿司匹林（75～100 mg/d）进行一级预防：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病；④10年心血管事件风险>10%。
临床研究显示，阿司匹林可使血压控制良好的高血压患者主要心血管事件相对危险降低15%，心肌梗死相对危险降低36%，颅内出血并没有增加。高血压患者长期应用阿司匹林应注意需在血压控制稳定（<150/90 mmHg）后开始应用，以避免颅内出血风险增加。当血压超过150/90 mmHg时应首先控制血压，暂缓应用阿司匹林。
发生阿司匹林抵抗怎么办？
目前可采用的处理策略包括：
➤重新对患者进行评估，控制其他相关危险因素，如戒烟、降脂、降压、降糖等
➤确保患者的依从性，坚持长期、规范服药
➤避免同时服用其他NSAIDs类药物
➤增加阿司匹林的剂量
➤换用或加用其他抗血小板药物
哪些患者服用阿司匹林易发生消化道不良反应？
高危人群包括：
➤既往有消化道疾病病史（消化道溃疡或溃疡并发症史）
➤年龄>65岁
➤使用大剂量阿司匹林
➤同时服用皮质类固醇
➤同时服用其他抗凝药或NSAIDs
➤反流性食管疾病
➤存在其他严重疾病
➤幽门螺杆菌（Hp）感染、烟酒史等
胃肠道内镜操作期间需停用阿司匹林吗？
这是一个临床上经常遇到的问题。国外指南建议胃肠镜操作无需停用阿司匹林。此时，需要与手术操作者协商，根据患者的血栓风险和胃肠镜检查带来的出血风险来决策是否需要停用阿司匹林。
低危操作包括诊断性内镜操作（活检或不活检）、胆管或胰腺支架术、诊断性超声内镜，此时通常无需停阿司匹林。
高危操作包括结肠镜息肉切除、括约肌切开术的逆行胆胰管造影、胆囊和胰腺支架术、内镜下黏膜切除和内镜下黏膜下分割、上消化道或下消化道狭窄的内镜下扩张、曲张静脉的内镜治疗、经皮胃造口术和超声下细针抽吸活检，应考虑停用阿司匹林至少5～7天。
但是对于血栓风险极高患者可继续使用阿司匹林，需在胃肠镜检查术后确保止血充分。
喝酒后能吃阿司匹林吗？
喝完酒还能吃阿司匹林吗？不能！原因包括以下几个方面：
首先，阿司匹林有一个常见的不良反应是损伤胃黏膜，而酒精同样可以伤胃，喝完酒后再吃阿司匹林会显著增加胃黏膜损害的风险，甚至可能诱发消化道出血；
其次，阿司匹林和酒精都会对肝脏产生不利影响，喝酒后再吃阿司匹林会增加肝脏损害的风险；
第三，喝酒后酒精被吸收入体内，酒精的分解代谢需要一种酶——乙醇脱氢酶。阿司匹林可以抑制这种酶的活性，减慢酒精代谢，使得身体内酒精蓄积，因而同时喝酒并吃阿司匹林会加重醉酒症状，更容易发生酒精中毒。
阿司匹林是保命药，不吃可不行。对于很多人来讲，不喝酒也不甘心。怎么办？唯一的办法就是吃药、喝酒错开时间。如果你晚上经常参加应酬、夜夜有酒场，那么就在早晨服阿司匹林。小剂量阿司匹林的半衰期是数小时，这样的话到晚上喝酒时血液中的药物浓度就很低了，可以明显降低酒精与阿司匹林相互影响的可能性。
阿司匹林会加重痛风吗？
阿司匹林（<2 g/d）减少尿酸排泄，升高血清尿酸水平。低剂量阿司匹林（≤325 mg/d）使用可增加痛风复发风险。
高尿酸血症或痛风患者，首先针对原发病积极治疗；阿司匹林并非禁忌，但应该监测尿酸的水平。
参考资料：
[1] 中国老年学学会心脑血管病专业委员会, 中国康复学会心血管病专业委员会, 中国医师协会循证医学专业委员会. 阿司匹林抗栓治疗临床手册[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(12): 908-917.
[2] 郭艺芳. 郭艺芳心前沿|微信公众号.
[3] 中华医学会心血管病学分会, 等．抗血小板治疗中国专家共识[J]．中华心血管病杂志, 2013, 41(3): 183-194.
[4] 中国医师协会心血管内科医师分会, 等．心血管疾病一级预防中国专家共识[J]．中华内科杂志, 2010, 49(2): 174-185.
[5] 中华医学会老年医学分会, 等. 阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识(2016)[J]. 中华内科杂志, 2017, 56(1): 68-80.