二甲双胍临床应用，先搞清楚这11个问题！
二甲双胍应用于临床已有50多年的历史，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。以下有关二甲双胍的常见临床问题，你都清楚吗？
1.糖尿病前期要不要服用二甲双胍？
对于糖尿病前期患者，原则上应该先进行生活方式干预，当强化生活方式干预6个月以上而血糖仍控制不佳或患者存在多重心血管危险因素（比如肥胖、高血压、血脂异常等）时，可以考虑给予口服药（二甲双胍或阿卡波糖或噻唑烷二酮类）帮助改善糖耐量异常，但必须充分评估效益/风险比和效益/费用比，并且做好充分的医患沟通和随访。生活方式干预的措施仍然是最重要的手段。二甲双胍能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险，且具有良好的耐受性和长期的有效性。但需要指出的是，在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。
2.哪些人适用于二甲双胍？
二甲双胍适用于单纯饮食控制欠佳的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，与其他口服降糖药联合应用疗效更好，还适于胰岛素治疗者，以减少胰岛素用量。如无禁忌证，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。
3.哪些人不适合服用二甲双胍？
下述情况禁用二甲双胍：
①肾功能不全：血清肌酐水平≥1.5mg/dl（132μmmol/L，男），≥1.4mg/dl（124μmmol/L，女性），或肾小球滤过率估计值＜45ml/（min·1.73m2）；
②需要药物治疗的充血性心力衰竭和其他严重心、肺疾患；
③严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧症状等；
④已知对盐酸二甲双胍过敏者；
⑤急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或
无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；
⑥酗酒者；
⑦维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。
4.如何正确服用二甲双胍？
服用二甲双胍的原则为“小剂量起始, 逐渐加量”。起效最小剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。在患者可以耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量（2000mg/d）以使患者血糖达标并得到长期良好控制。
5.二甲双胍有哪些不良反应？
正确使用二甲双胍风险和不良反应相对较低，但部分患者确实有轻微不良反应。
常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。这些不良反应的发生往往见于药物治疗的最初阶段。二甲双胍可能会引起乳酸酸中毒, 症状包括强烈胃痛、恶心呕吐、心律不齐、头晕、虚弱、极度疲劳、呼吸困难、肌肉疼痛、睡眠困难等。如果出现乳酸酸中毒的严重症状或体征，应立即就诊。
长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降。二甲双胍治疗引起巨幼红细胞性贫血罕见，如发生应排除维生素B12缺乏。建议长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素B12。不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素B12的水平。
6.如何避免二甲双胍的副作用？
从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。二甲双胍的不良反应主要在胃肠道。不良反应一般是一次性的（延续约3~10天），大多数人可以忍受，持续用药能够自行缓解。
为避免副作用的发生，不在空腹或饭前服药，而在进餐过程中服用。应从小剂量 (500毫克/天) 开始使用，再逐渐增加剂量，以使胃肠道慢慢适应。也可考虑用特殊剂型，如肠溶片、缓释片。
7.二甲双胍是否具有损伤肝肾功能？
二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出，清除迅速，12~24小时大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍，且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此，二甲双胍对肾脏没有损害。
二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环，几乎不与血浆白蛋白结合，不经过肝脏代谢，在体内也不降解，而是直接作用于肝脏和肌肉, 减少肝糖异生, 增加肌肉对葡萄糖的利用酵解。因此，二甲双胍无肝毒性。
8.二甲双胍可否用于妊娠糖尿病患者？
二甲双胍是除胰岛素之外治疗妊娠期糖尿病的有效选择，且孕早期服用二甲双胍没有增加胎儿重大畸形和新生儿并发症的风险。但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女。
9.二甲双胍在特殊人群中应用应注意什么？
无需以胰岛素作为起始治疗的青少年或儿童2型糖尿病患者，应立即开始给予生活方式干预，并以二甲双胍作为起始治疗药物，糖尿病前期经3个月有效的生活方式干预(饮食控制、150min/周运动,减体重5%~10%)后,代谢异常指标仍无法逆转的10岁及以上患者,建议使用二甲双胍治疗且最高剂量不超过2000ｍｇ/ｄ，不推荐用于10岁以下的患儿。
应用于老年人群，在使用上没有具体年龄限制，但65岁以上患者需定期监测肾功能（3~6个月检查1次）。
10.碘化造影剂检查前后如何正确使用二甲双胍？
对于eGFR＞60的患者，检查时停用二甲双胍即可；对于中度肾功能不全（eGFR在45-60之间）的患者，在注射碘化造影剂48小时前必须停止服用二甲双胍；所有患者在检查完成48小时后且再次检查肾功能无恶化的情况下可以恢复服用。
11.二甲双胍除了降糖还有哪些作用？
二甲双胍具有降低血管通透性，对抗动脉粥样硬化的作用；二甲双胍能改善脂肪合成与代谢，改善血脂谱（主要是改善TG、LDL-C及TC水平，对HDL-C改善作用不明显）；对非酒精性脂肪肝患者的肝脏血清学酶谱及代谢异常均有显著改善；可以提高多囊卵巢综合征患者的雌二醇水平，改善多毛症，改善月经周期，诱导排卵。此外，二甲双胍还有利于降低2型糖尿病患者发生肿瘤的风险。
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