帕金森病患者如何进行康复治疗？这份共识来教你 （附：康复流程图）
帕金森病（PD）的症状复杂多样，常导致多种不同程度的功能障碍，严重影响患者的日常生活活动能力。目前药物治疗仍是PD的主要治疗方法，而康复治疗被认为可以改善PD患者多种功能障碍，提高生活自理能力，甚至有研究报道可延缓疾病的进展。本共识参考国内外相关研究、指南和文献，总结了PD功能障碍规范化评定和康复方法。
图1 基于世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》的PD康复流程图
运动功能康复
放松训练：常用深呼吸法和想象放松法。进行有节奏的躯干旋转和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。
关节活动范围训练：进行躯干与四肢各个关节全范围的主动或被动活动，重点是屈曲肌群的牵伸和胸廓的扩张运动。要注意避免过度牵拉及疼痛。
肌力训练：重点训练核心肌群及四肢近端肌群。可利用手法和器械进行渐进式抗阻训练。
姿势训练：重点为躯干屈曲姿势的矫正，如借助姿势镜进行抗重力伸展训练。
平衡训练：包括坐位和立位下三级平衡（一级静态、二级自动态和三级他动态平衡）训练，可通过重心的高低、支撑面的大小和睁闭眼等调整训练难度；也可以借助平衡板、平衡垫和平衡仪进行训练。
步态训练：重点在于矫正躯干前倾姿势，改善由于追赶身体重心所致的慌张步态。建议患者行走时抬头挺胸，足跟先着地，可借助姿势镜进行原地高抬腿踏步和双上肢摆臂训练，改善上下肢协调性。可通过增大步幅、增快步速、跨越障碍物、绕障碍行走和变换行走方向等方法调整步行训练难度。
转移训练：包括床上翻身和平移、床边坐起、坐位起立和床椅转移等训练。晚期患者应在床上定时翻身，可进行床椅间体位变换训练。
手功能活动训练：重点进行够取、抓握和操控物体训练，提高活动的速度、稳定性、协调性和准确性。如用不同大小、形状、重量和材质的杯子（纸杯和玻璃杯等）喝水，使用各种餐具和扣纽扣等。
双重任务训练：通常为步行的同时进行另一项运动或认知任务训练，如行走时举着一个盛满水的杯子（步行与携带双重任务），或边走边说出以“发”字开头的词语（行走与言语流畅性双重任务）。
运动策略：包括心理提示、外部提示和认知运动三种策略，训练时强调任务特异性，最适合在PD患者活动受限的场合进行训练，最好是在该场合，或尽可能模仿该场合。
心理提示策略训练要求将注意力有意识地集中于当前任务，以改善运动表现。如要求患者学会步行时要想着迈大步，转弯时要转大弯，写作时写大字。
外部提示策略训练利用视觉、听觉、本体觉或触觉等外部提示，可帮助患者启动运动或促使运动继续进行，有助于改善起步困难和冻结步态。听觉提示可以是节奏感强的进行曲、节拍器或口令等；视觉提示主要为类似斑马线的线条、人行道的瓷砖或地板图案等；本体觉提示通常为振动腕带的有节奏振动。
认知运动策略训练，又称复杂运动序列训练，是指通过将复杂运动分解成多个简单步骤，让患者集中注意力按顺序逐步完成这些动作，以改善复杂动作的执行困难，尤其是转移能力。通过指导和示范进行针对性训练，鼓励患者在开始运动或完成任务前，通过运动想象和内心演练来预演这些步骤。
重点针对言语产出的呼吸系统（腹式和胸式呼吸）、发声系统（声带和喉）和调音系统（唇、舌、齿、下颌和软腭等）进行训练，改善音强、音调和音质，以改善言语清晰度。
呼吸训练：采用呼吸训练增强腹式呼吸（膈肌）及胸式呼吸（肋间肌）的活动范围等。如反复进行深呼吸训练，以增大胸廓扩展度；通过增加肺活量提高音量；通过延长呼气时间增加言语长度等。
发声训练：励-协夫曼语音治疗（LSVT）被认为是针对PD特异且有效的语音治疗技术。通过对声带和喉部的控制训练，及延长元音最大持续发声时间训练，改善音强、音调和音质。
调音训练：重点进行口颜面肌肉（如唇、舌）等调音器官的运动训练，以改善僵硬程度，增加活动度、运动协调性和发音清晰度。
吞咽功能康复：目的在于改善吞咽肌肉运动的速度和协调性，加强吞咽器官的感知能力，以便安全、充分、独立摄取足够的营养和水分，并改善流涎。
口腔期障碍主要进行唇、舌和下颌的运动功能训练。咽期障碍以发声训练为主，通过强化声带闭锁、延长呼气时间，改善呼吸控制，从而实现声门上吞咽，改善咳嗽能力，减少误吸风险。
对偶有饮水呛咳的轻度吞咽障碍患者，建议使用增稠剂等方法改变食物性状，选择不容易引起误吸的质地均匀的糊状半流质食物，或减少一口量。
对咀嚼时间过长和/或食物留在口中不吞咽或吞咽启动缓慢的患者，提示按步骤有意识地吞咽，可通过连续多次努力吞咽，或尝试吞咽时下颌回缩（点头吞咽）以适当代偿，增加吞咽力度，以减少咽部食物残留。
对流涎明显的患者，提醒充分闭合口唇和增加吞咽唾液的频率，重度流涎可采用唾液腺肉毒毒素注射方法。对吞咽障碍较重且有明显误吸风险或摄食不足的患者，应尽早使用管饲，短期可以鼻胃管喂养，长期建议经皮内镜下胃造瘘喂养。
非运动功能康复
认知功能康复：认知训练主要进行注意、执行和视空间等功能训练，将训练内容与日常生活工作任务相结合可更好促进认知功能改善。认知刺激即让患者参加一系列群体活动和讨论，可提高患者认知功能和社会功能。运动训练对认知功能有促进作用，如骑脚踏车、跑步机和渐进性抗阻训练。将认知训练与运动训练联合进行，对认知功能的改善作用更明显。
情绪康复：常用认知行为疗法，通过改变思维/信念和行为来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的效果。其中合理情绪行为疗法通过改变不合理的信念，达到改变和控制情绪及行为的效果。
睡眠康复：应根据PD患者睡眠障碍的原因和类型进行个体化治疗。失眠常用的康复手段有刺激控制疗法和睡眠限制疗法。刺激控制疗法以改善睡眠环境与睡意之间相互作用为主，恢复卧床作为诱导睡眠信号的作用，使患者易于入睡。睡眠限制疗法旨在打破不良的睡眠习惯，减少床上非睡眠行为，引起轻度睡眠剥夺，重新建立床与睡眠的条件反射，提高睡眠效率。
疼痛康复：PD疼痛的形式多种多样，以骨骼肌疼痛最常见，抑郁可诱发和加重帕金森病相关疼痛。除对因治疗外，物理因子治疗（如水疗、温热疗法）、中医推拿、规律的体育锻炼可缓解疼痛。如需要可联合使用镇痛药。
泌尿功能康复：尿失禁的主要康复方法包括盆底肌肉自主收缩训练或生物反馈训练，以增强盆底肌肉力量，提高控尿能力；进行膀胱扩张训练，尽量延长排尿间隔时间，使膀胱容量逐步扩大；尿潴留时，建议定时定量饮水，或采取清洁间歇导尿。
直肠功能康复：主要进行腹肌和盆底部肌肉运动训练；养成定时排便习惯，逐步建立排便反射；或通过直肠刺激方法诱发直肠-肛门反射，促进结肠，尤其是降结肠的蠕动。
体位性低血压康复：主要为身体抗压动作训练，包括交叉腿部动作、下蹲位、身体向前弯曲等动作训练；可使用束腹带和穿压力袜等；在休息或睡眠时床头抬高30～40°等方法。
疲劳康复：锻炼如运动平板训练可以改善疲劳，休息并不一定对疲劳有缓解作用。适宜的温度可以减轻PD患者的疲劳，但存在个体差异。
综合康复管理
健康宣教：通过对PD患者提供具体、科学和实用的健康教育指导，可以明显改善PD患者的生活质量，使患者以积极健康的心态主动配合治疗，减少失控行为的发生。
倡导积极的生活方式：应根据患者的功能障碍程度和运动喜好，制定家庭训练计划，使其参加自己喜欢的体育运动，可明显提高运动功能和生活自理能力，改善情绪和睡眠质量，改善生活质量和社会交往能力。
缓解紧张和时间压力：通过压力管理、学习放松技巧和时间管理的原则，在计划和组织活动时减少时间压力，指导PD患者以一种轻松的方式进行活动。
优化日常活动：选择的活动应与患者的兴趣和动机相匹配，与患者的功能和体能水平相适应。确定活动的优先次序，制定结构化的日或周活动计划，这个计划可起到外部指导和提示作用。
家居环境改造及辅助器具使用：使用辅助器具、适应性工具和环境改造可以弥补患者认知和运动方面的困难，减少跌倒次数，提高完成各种操作和任务的质量，使家庭生活更独立、更安全，也可以减轻照料者的负担，使护理工作变得省力。如重新安排房间里的家具，创建一个畅通无阻的行走和转弯路线；或提高床/椅/沙发的高度，垫高马桶，方便患者转移。
晚期康复护理：PD晚期患者的治疗目标是保护重要脏器功能，预防并发症及废用综合征，尽量提高生活质量。锻炼和运动策略可能仍然有效，应积极支持锻炼，以尽量避免体能进一步降低；在床或轮椅上保持正确的身体姿势，尽可能离床坐轮椅或椅子。
PD患者康复的注意事项
患者应在一天状态较好的时期（“开”期）锻炼体能和学习新的运动技能；在功能受限的时间和环境中（如“关”期，或家里），在保证安全的前提下，运用和实践已掌握的运动策略和技能改善活动受限。
康复训练应遵循个体化和针对性原则，给予适当强度训练，每次训练30～60 min为宜，每天1～2次，每周5次以上。运动中感到疲劳和出汗可能是正常现象，但如果发生以下情况要停止训练并及时就医：恶心、胸闷、胸痛，呼吸急促（如每分钟超过40次），头晕或眩晕，心动过速，疼痛，冷汗或严重疲劳感等。
来源：帕金森病康复中国专家共识. 中国康复理论与实践. 2018, 24: 1-8.
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