时隔近20年，中国医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊治指南终于更新！

医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）是我国最常见的医院获得性感染，诊断和治疗较为困难，病死率高。

中华医学会呼吸病学分会感染学组组织相关专家对1999年“医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）”进行修订，形成《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》。

以下为新版指南中关于HAP/VAP的诊断与鉴别诊断内容。

临床诊断标准

目前尚无临床诊断的“金标准”。肺炎相关的临床表现满足的条件越多，临床诊断的准确性越高。

胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断:（1）发热，体温＞38°C；（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数 ＞10×10⁹/L或 <4×10⁹/L。

影像学是诊断HAP/VAP的重要基本手段，应常规行X线胸片，尽可能行胸部CT检查。对于危重症或无法行胸部CT的患者，有条件的单位可考虑床旁肺超声检查。

病原学诊断

在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据。

1.合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞数＞25个/低倍镜视野，上皮细胞数<10个/低倍镜视野，或二者比值＞2.5：1）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符。

2.肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。

3.非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。

鉴别诊断

HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性。

1其他感染性疾病累及肺部

（1）系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；

（2）局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查。

2易与HAP相混淆的常见非感染性疾病

（1）急性肺血栓栓塞症伴肺梗死；

（2）肺不张；

（3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；

（4）肺水肿；

（5）其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。

鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。

实验室技术在诊疗中的应用价值

临床诊断HAP/VAP后，应积极留取标本行微物学检查。

1标本的采集

包括呼吸道、血液及胸腔积液。

呼吸道标本：主要包括痰（气道吸引物）、BALF和肺组织。标本应尽可能先进行涂片镜检，再做培养、抗原及核酸定量等检测。

血液：血培养是诊断菌血症的重要方法。成人每次应采集2~3套，每套从不同穿刺点进行采集。从同一穿刺点采集的血液标本通常分别注入需氧和厌氧培养瓶，每瓶采血量为8~10 ml，以提高阳性率。采血应在寒战或发热初起时进行，抗菌药物应用之前采集最佳。

胸腔积液：HAP/VAP合并胸腔积液时，可行胸膜腔穿刺抽液送常规、生化、涂片（革兰染色、抗酸染色等）、培养等检测。

2病原学结果的判断方法

包括涂片镜检、微生物培养、病原体抗原检测及高通量测序等分子生物学技术。

涂片镜检：对于VAP患者，经气管导管吸引分泌物涂片革兰染色，每个高倍镜视野检出≥2%的白细胞有微生物吞噬现象，对病原学诊断有一定的参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据。

微生物培养：传统观点认为，痰定量培养的细菌浓度≥10⁷ cfu/ml、经ETA细菌培养浓度≥10⁵ cfu/ml、经BALF培养细菌浓度≥10⁴ cfu/ml或经PSB所取样本培养的细菌浓度≥10³ cfu/ml为致病菌的可能性较大。

机械通气患者的气道和（或）人工气道易有不动杆菌属、假单胞菌属或念珠菌属定植，培养到这些微生物时需鉴别是否为致病菌。建议综合评估以下三方面来判定：（1）宿主情况：免疫状态、基础疾病及目前临床表现等；（2）细菌因素：气道分泌物涂片镜检是否存在白细胞吞噬现象及与培养结果是否一致，分离到的细菌菌落计数；（3）抗菌药物因素：近期抗菌药物的使用情况，针对该病原菌治疗后临床症状是否改善。如果患者无与肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出的细菌很可能为定植或污染。虽然血培养对早期明确诊断、针对性选择抗菌药物有重要意义，但即使血培养阳性，亦不能判定细菌来自于肺内，因仅10%～37%的菌血症源自肺部。胸腔积液培养阳性有助于明确病原学诊断，标本来源于胸腔穿刺术或首次置管时结果更可靠；而由已留置的胸管直接抽取时则需谨慎解读其结果，注意污染的可能（ⅢC）。 呼吸道病毒培养阳性可作为确诊病毒感染的依据。

病原体抗原检测：肺炎链球菌和嗜肺军团菌尿抗原检测及血清隐球菌荚膜多糖抗原检测的敏感度和特异度均很高。血清1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）、血清或BALF半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次（BALF仅需1次）阳性，具有辅助诊断价值。

高通量测序等分子生物学技术：显著提高了病原检测的敏感度，缩短了检测时间，对罕见病原菌感染的诊断具有优势，可审慎地用于现有成熟检测技术不能确定的病原体，或经恰当与规范抗感染治疗无效的患者，但检测结果需结合流行病学和临床特征综合评估是否为致病菌。

3感染相关生物标志物

C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）是临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。机体感染时CRP明显升高，但特异度较低，可作辅助诊断的参考（ⅡC）。PCT对细菌感染和脓毒症反应迅速，是较CRP更特异的细菌性感染指标。PCT数值越高，提示细菌感染越严重，存在细菌性VAP及脓毒症的可能性越大。其诊断效率虽受先前抗菌药物暴露的影响，但不受疾病类型及VAP发生时间的影响，且是VAP患者死亡的重要预测因素。在病程中动态监测PCT水平，有助于指导抗菌药物的疗程（ⅡB）。

应强调的是：CRP和PCT不能代替微生物学检查；任何与感染相关的生物标志物均需要与临床表现结合，综合判断，其动态变化往往比绝对值参考价值更大。为了提高治疗的成功率，不要因等待检测结果而延误早期经验性抗菌治疗的时机。

病情严重程度评估

本指南认为，HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者：（1）需要气管插管机械通气治疗；（2）感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

相对于狭义HAP，一般VAP应视为危重症患者，但有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生VAP（有时是反复发生）并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHEⅡ评分辅助判断。

HAP/VAP的临床诊疗思路

第1步：依据症状、体征和影像学征象确定HAP/VAP的临床诊断是否成立，与其他发热伴肺部阴影的疾病进行初步鉴别，并评估病情的严重程度（是否合并脓毒症）、可能的病原菌及其耐药危险因素。

第2步：尽快采集呼吸道分泌物和血液标本送病原微生物及感染相关生物标志物检测，并立即开始经验性抗感染治疗，根据抗菌药物的理化特性和药代动力学/ 药效学（PK/PD）参数确定药物的种类、单药还是联合、负荷剂量和维持剂量。

第3步：48~72 h后对实验室检测结果和初始抗菌治疗反应进行再评估，按不同情况分别处理：

（1）临床显示早发性治疗反应，病原菌培养获得有意义的阳性结果时，改为目标治疗（降阶梯）；

（2）临床病情稳定、无脓毒症或病原菌培养阴性时，试停抗菌药物进行观察；

（3）临床病情无改善、病原菌培养阳性时，应仔细评估阳性结果的临床意义（是否为致病菌，有无复数菌感染）、是否有并发症或其他部位感染，从而调整抗菌药物治疗方案（根据抗菌谱是否覆盖、有无耐药、体内疗效与体外敏感性是否一致、抗菌药物的PK/PD等因素）；

（4）临床病情无改善、病原菌培养阴性时，需要拓宽诊断思路，进一步完善病原学检测和非感染性病因的检查。

第4步：继续动态监测病情，观察感染相关生物标志物水平的变化，评估第3步中不同情况的处理结果，并确定抗菌治疗的疗程和其他后续处理。

以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版) [J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41( 4 ): 255-280. 

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