室性心律失常：这11种情况，指南教你这样处理！
室性心律失常的临床常见但患者表现差异很大，其处理常较房性心律失常复杂得多，不同临床情况需要给予有针对性的治疗方案。6月1日，在第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）的心脏急症论坛，北京医院杨杰孚教授对《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常的管理与心脏性猝死预防指南》进行了精彩解读，讲解了不同情况下的处理要点。
指南涵盖了室性心律失常和心脏性猝死，是对既往多部指南的更新。从室性心律失常的流行病学、发生机制、预防和治疗等方面做了全面具体的阐述，并采取了全新的写作方式，利用表格、文字、流程图等表述问题。
此外，指南首次从成本效益角度考虑了治疗的价值，首次强调了临终关怀在室性心律失常和猝死高危人群中的意义，并作出相应推荐。
表 推荐级别和证据水平
指南继续肯定了心电图、运动试验、动态心电图、超声心动图、心脏MRI、心脏CT、BNP/NT-proBNP、电生理检查在诊断及评估预后方面的作用。
推荐植入型心电监测器用于疑似室性心律失常引起偶发症状（包括晕厥）的患者（IIa，B-NR）。
肯定了患者及家属基因检测，对心脏骤停/心脏性猝死危险分层的必要性（I，C-EO）。
抗心律失常药物和导管消融是室性心律失常的主要治疗手段。指南着重提出，对于射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%），推荐使用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和ACEI/ARB/ARNI来降低心脏性猝死和全因死亡率（I，A）。
对于室速/室颤风暴，β受体阻滞剂或其他抗心律失常药物、导管消融无效或不耐受或不能使用上述治疗方法的患者，建议去心脏交感神经术治疗（IIb，C-LD）。
对于血流动力学不稳定的室性心律失常，若除颤后反复发作，推荐静推胺碘酮，有助于稳定心律。血流动力学稳定的室速，可选择普鲁卡因胺（IIa，A），其次为胺碘酮或索他洛尔（IIb，B-NR）。
室颤或多形性室速导致心脏骤停者，若CPR、除颤和血管加压素治疗无反应，推荐静脉注射利多卡因（IIa，B-NR）。但不推荐利多卡因和大剂量胺碘酮用于疑似急性心梗患者预防室速（III，有害，B-NR）。
宽QRS波群心动过速起源不明者，使用钙通道阻滞剂可能有害（III，有害，C-LR）。
1．缺血性心肌病
指南继续肯定了ICD在缺血性心肌病的一级和二级预防中的重要地位：（1）ICD在二级预防中的治疗价值适中（中值，B-R）；（2）ICD在室性心律失常所致心脏性猝死的一级预防中，具有高价值（高值，B-R）；（3）当根据患者的并存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常风险很高、非心律失常（心源性或非心源性）死亡风险低时，患者更能从ICD治疗中获益。
指南肯定了导管消融的作用：（1）陈旧性心梗，症状性室速反复发作，或室速/室颤风暴，若胺碘酮及其他药物治疗无效或不能耐受，推荐导管消融（I，B-R/B-RN）；（2）缺血性心肌病合并持续性单形性室速，单纯冠脉血运重建不足以有效放置室速复发（III，无益，C-LD）。
2．非缺血性心肌病
ICD仍是治疗基石，指南纳入了更多证据。尽管DANISH等临床试验的结果，指南仍建议扩张型心肌病在最优化治疗（包括药物治疗）基础上，NYHA II-III及，LVEF≤35%，预期生存时间≥1年的患者，应植入ICD（I，A）。
植入ICD的非缺血性心肌病患者，反复发作室性心律失常或恰当放电治疗，经程控优化后无改善，可给予β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔（IIa，B-R）。
植入ICD的非缺血性心肌病患者，反复发作持续性单形性室速，ATP治疗无效或不能耐受，建议导管射频消融（IIa，B-NR）。
3．致心律失常性右室心肌病
指南肯定了基因检测及筛查的重要性（I，B-NR）。药物治疗推荐β受体阻滞剂（I，B-NR）。药物治疗无效或不能耐受，持续性室速反复发作，推荐联合心内、外膜导管消融（IIa，B-NR）。
心脏性猝死高危者（心脏骤停生存者，持续性室速、心功能异常、RVEF/LVEF≤35%），推荐植入ICD（I，B-NR），合并晕厥且考虑为室性心律失常所致，推荐植入ICD（IIa，B-NR）。
4．肥厚型心肌病
ICD是改善预后的基石。室速/室颤导致心脏骤停的幸存者，或出现自发性持续性室速并导致晕厥或血流动力学不稳定，推荐植入ICD（I，B-NR）。
合并下列一项危险因素，预期生存时间＞1年，植入ICD是合理的：（1）最大左室壁厚度≥30mm（IIa，B-NR）；（2）至少有个直系亲属出现可能与肥厚型心肌病相关的猝死（IIa，C-LD）；（3）过去的6个月，出现至少1次不明原因晕厥（IIa，C-LD）。
合并非持续性室速或运动后血压发生显著变化，排除其他猝死高危因素，可考虑植入ICD，但获益上不确切（IIb，B-NR）。
肥厚型心肌病伴持续性室速/室颤，不能或不愿植入ICD，可使用胺碘酮（IIb，C-LD）。
5．Brugada综合征
无症状只诱发Ⅰ型Brugada心电图者，推荐随诊观察而不治疗(Ⅰ级，B-NR)。
高危患者首选ICD治疗：自发I型Brugada综合征，若出现心脏骤停、持续性室性心律失常或者近期出现疑似持续性，预期生存时间>1年，推荐植入ICD(Ⅰ级，B-NR)。
药物治疗及导管消融作为补充：（1）Brugada综合征多形室速导致ICD反复电除颤者，推荐加用奎尼丁或导管消融治疗（Ⅰ，B-NR）；（2）Brugada综合征自发I型Brugada心电图，若有症状性室性心律失常，不适合或拒绝ICD者，推荐用奎尼丁或行导管消融术（Ⅰ，B-NR）。
6．心肌炎
巨细胞性心肌炎，预期生存时间>1年，在最佳药物治疗基础上仍有室颤或血流动力学不稳定的室速，可考虑植入ICD。
7．长QT综合征
长QT综合征，静息QTc间期>470 ms者，推荐使用β受体阻滞剂；高危长QT综合征，若β受体阻滞剂无效或不能耐受，推荐联合强化治疗，按其分型选择药物、去左心交感神经术和/或植入ICD（Ⅰ，B-NR）。
8．儿茶酚胺敏感性多形性室速
推荐使用β受体阻滞剂；已用适度或最大耐受量的β受体阻滞剂，若仍有反复持续性室速或晕厥者，推荐强化治疗，联合使用药物（β受体阻滞剂与氟卡胺），去左心交感神经术和/或植入ICD（Ⅰ，B-NR）。
9．心脏结构正常者
药物治疗：推荐β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂减少发作和缓解症状，无效或不耐受，可使用抗心律失常药物。
导管消融：推荐用于流出道、二尖瓣及三尖瓣、乳头肌室性心律失常以及分支折返性室速、单形性室早触发的特发性室颤；单形性室早频发发作（总数＞15%），药物治疗无效或不能耐受，推荐导管消融。
10．妊娠期女性
若妊娠女性合并心律失常，需要植入ICD或导管消融，在孕期进行是合理的，最好再妊娠中期或后期进行（I，B-NR）。长QT综合征患者，在妊娠期、产后及哺乳期均可连续使用β受体阻滞剂（I，B-NR）。持续性室性心律失常患者，电复律安全有效（I，C-EO）。
11．老年患者合并多种疾病
老年患者合并多种疾病者，若符合ICD一级预防适应证，预期生存时间＞1年，植入ICD是合理的。
符合ICD植入标准，但缺乏合适的血管入路、感染高风险，目前不需要，预期将来也不需要起搏来治疗心动过缓或终止心动过速，目前无CRT适应证，预期将来也不需要植入CRT的患者，推荐植入全皮下ICD（I，B-NR）。
符合ICD适应证，目前不需要，预期将来也不需要起搏来治疗心动过缓或终止心动过速，目前无CRT适应证，预期将来也不需要植入CRT的患者，植入全皮下ICD是合理的（IIa，B-NR）。
对于合并心动过缓需要起搏治疗，合并心力衰竭需要CRT治疗，或者需要抗心动过速治疗终止室速的患者，不应当植入皮下ICD（III，B-NR）。
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