急性心衰的急诊处理：8张图表让你一目了然 | 临床必备
心力衰竭（心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，急性心衰是指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。在第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授结合最新指南详细讲解了急性心衰急诊的诊治策略。
在急性心衰中，约1/3为新发，2/3为慢性心衰急性发作。
急性左心衰是指急性发作或加重的左心收缩或舒张功能异常所致的急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起急性肺淤血、肺水肿，以及伴有组织器官灌注不足和/或心源性休克的临床综合征。
急性右心衰是指某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室前负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
临床上以急性左心衰最常见，急性右心衰较少见，二者可共存。
表1 疑诊急性心衰的诊断方法推荐（2016 ESC指南）
注：BNP检测用于鉴别呼吸困难原因，阴性排除诊断价值大。
表2 急性心衰的病因
根据急性心衰患者是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，可分为四型（表3）。“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，临床医生可基于患者的临床分型决定治疗措施。
表3 急性心衰的临床分型
1. 治疗目标
2016 ESC指南将急性心衰的治疗目标分为三个阶段，每个阶段的治疗目的不同：
➤第一阶段——急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，减少进一步的心肾损伤
➤第二阶段——监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间
➤第三阶段——出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存
图1 急性心衰患者初始评估和处置流程
图2 不同临床分型治疗策略流程图
2. 容量控制
襻利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和/或体循环明显淤血及容量负荷过重的患者。（I，B）
托伐普坦推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。（IIb，B）
小剂量多巴胺或奈西立肽可改善利尿剂效果和肾功能，提高肾灌注，但获益不明确。（IIb，B）
出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。（IIa，B）
图3 心衰患者减少容量负荷的策略选择
3. 血管扩张剂
血管扩张剂可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，用于急性心衰早期阶段，改善症状，改善血流动力学，但无改善预后的证据。
收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110 mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压＜90 mmHg或低灌注的患者禁用，因可能增加急性心衰患者死亡率。
HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。严重狭窄性瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病患者禁用。
表4 急性心衰患者血管扩张剂的应用推荐
表5 急性心衰患者血管扩张剂的应用
4. 正性肌力药物
正性肌力药物的适应证为低心排血量综合征、低血压（≤85 mmHg）和低灌注，药物剂量应根据患者的临床反应进行调整。需注意监测血压和心电图，因为药物可导致患者出现心律失常、心肌缺血。
①地高辛（IIa，B）：早年研究（PROVED、RADIANCE）显示地高辛可改善心衰患者的血流动力学；DIG试验显示，地高辛不降低心衰患者总死亡率，但可减缓心衰恶化导致死亡的趋势，并降低心衰加重所致住院率；AFFIRM试验发现，地高辛使房颤患者全因死亡率较未使用者总体增加41%；Laurent Fauchier教授团队对9000名房颤患者进行回顾性队列研究显示，地高辛不增加房颤患者的死亡风险。
②多巴胺（IIa，C）：小剂量（＜3 μg•kg-1•min-1）有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量（＞5 μg•kg-1•min-1）应用有正性肌力作用和血管收缩作用。
③多巴酚丁胺（IIa，C）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用会增加死亡风险。
④磷酸二酯酶抑制剂（IIb，C）：常见不良反应有低血压和心律失常，有增加死亡率的风险。
⑤左西孟旦（IIa，B）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、显著降低BNP水平，不增加死亡率。
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