2018前庭性偏头痛诊治专家共识发布！
前庭性偏头痛 （VM） 已成为国内外头痛和眩晕领域的研究热点。中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍学组和中国医药教育协会眩晕专业委员会组织国内专家制定了《前庭性偏头痛诊治专家共识（2018）》，以期规范和促进国内VM的诊疗工作。
以下为该专家共识中关于VM的诊断和治疗的内容。
VM的诊断
2012 年Bárány学会和国际头痛学会发布了新的VM 诊断标准包括明确的VM 诊断标准和很可能的VM 诊断标准（见表2）。
2018 年ICHD-3 仅将明确的VM 诊断标准加入到附录中（见表1），认为这一新的疾病需进一步研究证实。
VM 临床表现的差异很大，这种差异既包括不同病人之间也包括同一个病人的不同时期。眩晕的特点多样，比如存在头晕或不平衡感、有明确的发作时间、头痛或其它偏头痛症状与前庭症状之间有明确的时间关联性。VM 的症状常常与其它引起眩晕的疾病重叠，尤其是梅尼埃病（MD） 和良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。VM 的症状和MD 有时非常难以区分，导致诊断困难。VM 的诊断本质上是一个在体格检查和实验室检查没有特异性发现的排除性诊断。由于ICHD-3 未包含可能的VM 的诊断标准，这里使用Bárány 协会制定的很可能的VM 诊断标准。
与原发性头痛的诊断标准一致，指标A 强调既往的发作史，这是与继发性头痛很重要的鉴别点之一。VM 中的前庭症状表现为反复发作性，应与单次前庭发作性疾病，如后循环卒中相鉴别。
表1 指标B 中的既往或目前存在的偏头痛，适用于有先兆或无先兆偏头痛下面的所有亚类，在亚洲地区以无先兆偏头痛最为常见，并且也可为慢性偏头痛，这一观点尚未被ICHD-3 采纳，值得我们在临床工作中关注。
前庭症状影响但尚未阻止日常活动程度者定为中度，阻止日常活动者定为重度。正如Bárány 学会对前庭症状的分类，符合VM诊断的前庭症状包括：①自发性眩晕 包括内部眩晕（自身运动的错觉）及外部眩晕（视物旋转或浮动的错觉）；②位置性眩晕：头位变动后发生；VM 也会出现位置性眩晕，但大部分病人会合并其他形式的眩晕，单纯的位置性眩晕仅占少数；③视觉诱发的眩晕：由复杂或大型活动性视觉刺激诱发；④头部活动诱发的眩晕：在头部活动时发生；⑤头部活动诱发伴恶心的头晕，头晕的特点是感觉到空间定向受损，其它形式的头晕目前尚未纳入VM 的诊断中。
前庭症状发作持续时间高度变异，同一病人每次发作持续时间也可从数分钟至数小时不等。绝大部分病人的发作持续时间≤ 24 小时。约30% 病人的单次眩晕持续时间≤ 5 分钟，对于此类病人，发作持续时间定义为该发作期间内反复短暂性发作的总时间。
关于表1 中的指标D，单次发作中存在1 个症状就足够。每次发作可能伴随不同的症状。伴随症状可见于前庭症状出现之前、之中或之后。病人可合并耳蜗症状，可不与眩晕发作伴随，仅有15% ～ 17% 的病人在眩晕发作时会出现耳蜗症状，其中以双侧耳鸣较常见。其它症状，如短暂听力障碍、恶心、呕吐、疲乏以及可疑晕动症可能与VM相关，但由于缺乏特异性，并未纳入诊断标准中。
病史及体检结果不提示其它前庭疾患，或曾考虑到其它前庭疾患但经过合适检查已排除，或确实存在其它前庭疾患，但为合并症或另一独立病症，可与发作明确区分。基于ICHD 分类诊断标准开发的CDSS 计算机辅助临床决策系统极大简化诊断流程，提高诊断效率，VM 同样适用。
VM的治疗
目前，国内外尚未有全面系统的VM 的诊疗指南，VM 的治疗可以参考偏头痛的综合管理模式。
（1）急性期药物治疗：VM 急性期治疗的药物主要是曲坦类药物。
（2）预防性治疗：
预防性治疗的目的是降低头痛和头晕的发作频率，减轻发作程度，减少失能，增加急性发作期治疗的疗效。预防性治疗的指征是发作持续时间长或造成失能，病人的生活质量、工作和学业严重受损，每月发作频率在3 次以上（一般偏头痛是≥ 2 次），或对急性期治疗反应差及病人要求治疗。
预防性治疗有效性的指标是，头痛及头晕发作的频率、程度、持续时间、功能损害的程度下降。应在3月后评估治疗反应。
预防性治疗理想目标是使发作频率降低50% 以上。由于VM 预防性治疗的疗程国内外均未见相关推荐，故本共识不做特别推荐，但文献报道中，疗效的观察一般始于治疗的第三月，较多文献对疗效的观察在3 ～ 6 月之间，另外，偏头痛预防性治疗的疗程是6 个月。
（3）观察评定： 研究中疗效评定使用的评分标准包括眩晕严重程度评分、发作频率评分、疗效评价等。眩晕严重程度评分包括：视觉模拟评分（VAS），0- 无症状，10- 最大可能的眩晕；症状严重程度评分：1 分- 极轻，2- 轻度，3- 中度，4- 重度，5-极重。眩晕发作持续时间：小时数。发作频率评分[71]，指每月发作次数或每周发作次数：高频分数（1 ～ 4分）：大于5 次/ 周为1 分，3 ～ 4 次/ 周为2 分，1 次/ 周为3 分，2 ～ 3 次/ 月为4 分；低频分数（5 ～ 6分）：2 ～ 3 次/3 月为5 分，小于2 次/3 月为6 分。疗效评价：有改善（0 ～ 2 分），明显改善（3 ～ 4分），其中0 分是无改善，1 分是轻度改善，2 分是中度改善，3 分是显著改善，4 分是症状消失。
预防性治疗的主要药物包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪），抗癫痫药物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸），β 受体阻滞剂（普萘洛尔和美托洛尔），抗抑郁药物（阿米替林，文拉法辛，去甲替林）等。
前庭康复训练被证明是VM 病人的有效辅助治疗，甚至是可以作为独立的治疗方案。
在进行VM 药物以及非药物治疗的同时，需积极开展病人教育，避免诱发因素，改善生活方式，加强综合管理。在偏头痛的管理中，中国开展的头痛学校教育和SMART 管理模式得到国际认可，基于ICHD 分类诊断标准开发的CDSS 计算机辅助临床决策系统极大简化诊断流程，提高诊断效率，这些都为VM 的综合管理提供了参考。
以上内容摘自：中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍学组,中国医药教育协会眩晕专业委员会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会.前庭性偏头痛诊治专家共识 (2018).中国疼痛医学杂志.2018.24(7):481-488.
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