晕厥的血管性病因，你都遇到过哪些？
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晕厥是因脑灌注不足而产生的突然的、完全的、短暂的意识丧失，因其发病急，病因不清，若不能及时正确地鉴别和有效地处理，往往会耽误治疗甚至危及生命。晕厥发作可由多种原因引起，本文重点就晕厥的血管性病因进行介绍。
晕厥（Syncope）很常见，在急诊科就诊中占2%，在住院患者中占2%-7%。高达40%的患者在40岁时会经历至少一次晕厥，13.5%会出现复发性晕厥，75岁以上人群晕厥的年发生率约7%。
晕厥是一过性全脑低灌注导致的一过性意识丧失（T-LOC），以速发、短暂持续和自发性完全恢复为特点，可分为三类，反射性晕厥、体位性低血压晕厥、心源性晕厥。
欧美晕厥指南关于初始评估的内容与晕厥手册一样（图1）。2017美国晕厥指南也提出了初始评估后处理的流程图，见图2。
图1 晕厥的初始评估（2017美国晕厥指南）
图2 晕厥患者初始评估后的处理流程（2017美国晕厥指南）
评估晕厥的难点之一是导致这一疾病的病因广泛，包括血管迷走性（20%-30%），心源性（10%），直立性（10%），药物相关（7%），神经源性（37%），以及未知病因/特发性（37%-40%）。遇到晕厥患者时，医生往往会进行致命的心脏疾病的评估，然而，还有一部分患者是血管或阻塞性疾病的原因。
心源性病因
心源性晕厥是由于心输出量突然降低引起急性脑缺血发作而诱发的晕厥。心源性晕厥是众多晕厥原因中病情最严重、预后质量最差的情况之一，心律失常、心肌收缩功能减弱、急性冠状动脉综合征等均可引起不同程度的心源性晕厥。提示心源性晕厥相关的临床表现见表1。
表1 提示心源性晕厥的相关病史特征
心源性晕厥的治疗包括：（1）心脏抑制性：起搏器；（2）快速性心律失常：消融或ICD+消融。ICD不能降低晕厥负荷，ICD前能消融的应尽量消融。
血管性病因
（1）肺栓塞
肺栓塞（PE）是一种有着广泛临床表现的潜在致命性疾病。最常见的症状包括呼吸困难、呼吸急促或胸痛。危险因素分为先天性和获得性，后者包括近期手术、创伤、恶性肿瘤、激素治疗，以及吸烟和肥胖等。超过50%的PE患者是由于近端深静脉血栓形成所致。晕厥可发生在10%的PE患者中，肺部ECG和CT可辅助诊断。
（2）锁骨下盗血
锁骨下盗血发生在锁骨下动脉显著狭窄的部位，引起患侧椎动脉中的血流逆行。大多数患者没有临床症状，如果出现症状，手臂疲劳、疼痛、感觉异常最为常见。然而，晕厥可以在椎-基底动脉系统闭塞时发生。如果椎-基底动脉系统受到影响，还会出现眩晕、共济失调、复视、眼球震颤和头晕等其他症状。晕厥和手臂症状提示诊断，胸部CT可辅助诊断。
（3）主动脉夹层
主动脉夹层是一种罕见、危及生命的疾病，由主动脉内膜撕裂所致。危险因素包括年龄≥60岁、高血压、男性、胶原血管病、易引发主动脉病变的其他疾病（特纳综合征、炎症性疾病、创伤、妊娠、二叶式主动脉瓣）。然而，这种疾病常被漏诊。晕厥发生在5%-10%的患者中，常提示心脏压塞或累及头臂动脉血管。主动脉CT是必须的，超声可辅助诊断。治疗方面需要控制心率和血压。
（4）脑血管疾病
脑血管疾病的临床症状有很多，包括颅神经缺损、感觉异常、局灶性虚弱、言语改变，还可能会出现行走困难等。意识丧失（LOC）可能会出现在TIA中，但并不常见。如果发生LOC，说明可能存在椎血管或小脑血管系统病变。丘脑或脑干缺血可能会导致LOC，短暂性四肢轻瘫而认知完整是由于局灶性脑干缺血所致。这些患者也可能出现局灶性神经功能缺损伴晕厥，包括虚弱无力、共济失调、颅神经缺陷、步态障碍或感觉改变。需要快速评估血糖和头部CT检查。
（5）脑出血和蛛网膜下腔出血
脑出血（ICH）在脑卒中中占比约20%-30%，首要危险因素是高血压，其他还包括高脂血症、酒精摄入和高龄。抗凝药物的使用也会增加出血风险。大多数ICH都在日常活动中发生，有些可能是用力造成的。随着血肿体积的扩大会出现头痛、呕吐和LOC下降。高达29%的患者会发生癫痫发作，与病情恶化相关，如昏睡或昏迷。具体的神经功能缺损取决于出血的部位，壳核出血占35%。
蛛网膜下腔出血在ICH中约占50%，通常由囊状动脉瘤破裂所致。一过性LOC发生在超50%的患者中。有关该疾病最重要的一点是咨询头痛，头痛常为突然发作，不同于其他类型头痛。突然、严重头痛可能是局灶性的，见于97%的患者中。超70%的患者可出现恶心、35%出现呕吐。昏迷较少见，但一旦出现，预后较差。遇到ICH患者，需进行头部非增强计算机断层扫描检查。
（6）腹主动脉瘤
腹主动脉瘤（AAA）是腹主动脉异常扩张，直径>3.0cm，通常发生在肾下主动脉。风险因素包括动脉粥样硬化、男性、高龄和吸烟。大多数患者无症状，若有症状常见腹痛、背痛和腰痛。若动脉瘤完整，5%-20%的患者会经历上述症状。若动脉瘤破裂，高达90%的患者会在达到医院前死亡。遗憾的是，即使动脉瘤破裂仍有30%的病例误诊。
随着动脉瘤破裂可能会出现各种症状，包括晕厥和低血压。小于50%的患者出现剧烈头痛、搏动性腹部肿块和低血压。近15%的患者伴有晕厥，不过更多的患者有晕厥先兆，如头晕。这些症状由低血压和血液灌注不良所致。成像检查是需要的，CT较多使用，超声检查可快速评估主动脉大小，但不能发现破裂的动脉瘤。
（7）颈动脉/椎动脉夹层
颈椎血管由颈内动脉和椎动脉组成，这一部位的夹层是青年患者发生卒中的常见原因（高达20%）。然而，在普通人群中这种疾病占1%-2%的卒中。动脉管壁内膜撕裂形成壁内血肿和假腔，从而导致血管狭窄或血栓形成。这些血管夹层可导致低灌注或大栓塞，两者均可降低脑血流。最常见的原因是创伤，结缔组织和血管性疾病也与该病风险增加相关。
头或颈部疼痛是最常见的症状，发生于90%的患者中。其他症状包括耳鸣和口味变化等。若发生晕厥，则椎-基底系统必会受到影响，且晕厥是颈动脉或椎动脉夹层的罕见表现。颈动脉和椎动脉的CT检查是需要的，超声对于诊断没有足够的敏感性。
针对这些疾病，需要进行仔细评估其具体情况。晕厥和呼吸急促或胸痛的患者需要接受PE相关检查。主动脉夹层可能会以相似的症状出现，应该询问患者疼痛或神经功能障碍的类型、严重程度及其进展。单侧手臂症状包括感觉异常可能需要考虑锁骨下盗血，但急诊医生更趋向于担心卒中和夹层。
任何与晕厥有关的神经功能缺损都需要考虑卒中（缺血性和出血性）及夹层。头痛初发，突然发作，发作时最剧烈或严重时需要重视，并排查蛛网膜下腔出血。腹部、侧腹部或会阴部疼痛伴晕厥，尤指在老年患者中，需要考虑AAA，床边超声对于评估主动脉较为敏感，尤其是评估AAA，尽管超声可能发现不了破裂。如果主动脉超声检查发现AAA，则需要进行有创超声波扫描术以评估腹膜内血流。
颈动脉或椎动脉夹层可伴有头痛或颈痛，局灶性神经功能缺损和晕厥，在遇到晕厥患者时也需要考虑。仔细考虑和评估这些发现可以帮助医生诊断血管性晕厥的原因。
晕厥的病因有很多，高达60%的患者不能明确诊断晕厥的具体原因。尽管心源性病因是急诊科医生首要考虑的因素，但也要考虑血管性或阻塞性病因，针对不同病因采取相应的管理策略（表2）。
表2 晕厥的血管性病因及其管理策略
参考文献：
[1] Long B, Koyfman A. Vascular Causes of Syncope: An Emergency Medicine Review[J]. Journal of Emergency Medicine, 2017.
[2] 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope.J Am Coll Cardiol. 2017.
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