2018中国心衰指南还未发布，先看看澳洲心衰指南如何建议？

心力衰竭（HF）是一种继发于心脏结构或功能异常的临床综合征。2018年8月，澳大利亚国家心脏基金会(NHFA)联合澳大利亚和新西兰心脏学会(CSANZ)共同发布了心力衰竭的诊断和管理指南，主要聚焦于心衰患者的诊断和管理。以下为该指南的主要推荐意见。

HF的预防

• 推荐根据已经发表的指南推荐的降压和降脂策略，以降低心血管事件和发生HF的风险。级别：强；证据：高。

• 对于合并心血管疾病2型糖尿病患者，应用二甲双胍血糖控制仍不达标时，推荐使用钠葡萄糖协同转运蛋白，以降低心血管事件风险和心衰住院风险。级别：强；证据：高。

• 对于合并左室收缩功能不全的患者，推荐使用ACEI，以降低发生HF的风险。级别：强；证据：高。

HF的诊断

• 对于疑似HF患者当诊断不明确时，推荐用血浆利钠肽（BNP）或NT-ProBNP水平进行诊断。级别：强；证据：高。

• 推荐经胸超声心动图检查，以提高疑似HF患者的诊断准确性；评估新诊断HF患者心脏的结构和功能（包括测定LVEF），以辅助疾病分类从而指导治疗。级别：强；证据：高。

疑似心衰患者的诊断检查

慢性HF的药物管理

• 对于所有LVEF <40%射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，除非患者有禁忌症或不能耐受，推荐使用一种ACEI类药物，以降低患者死亡率和住院率。级别：强；证据：高。

• 对于所有LVEF <40%的HFrEF患者，一旦稳定体检时没有或只有轻度临床充血，除非有禁忌症或不能耐受，推荐使用一种β受体阻滞剂（特别是比索洛尔，卡维地洛或缓释美托洛尔或奈比洛尔），以降低死亡率和心衰住院率。级别：强；证据：高。

• 对于所有LVEF <40%的HFrEF患者，推荐使用一种盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），以降低死亡率和心衰住院率，除非有禁忌症。级别：强；证据：高。

• 对于所有LVEF <40%的HFrEF患者，如果对ACEI有禁忌或不能耐受，推荐用一种血管紧张素受体阻滞剂（ARB），以降低心血管死亡和HF住院的复合终点。级别：强；证据：中。

• 推荐对于LVEF <40%的HFrEF患者，尽管正在接受最大可耐受的或目标剂量的一种ACEI（或ARB）和一种β受体阻滞剂（除非有禁忌），用或不用MRA，推荐使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为ACEI（至少有36小时的洗脱窗口）或ARB的替代，以降低死亡率和心衰住院率。级别：强；证据：高。

• 对于LVEF ≤35%和窦性心律≥70 bpm的HFrEF患者，尽管正在接受最大可耐受的或目标剂量的一种ACEI（或ARB）和一种β受体阻滞剂（除非有禁忌），用或不用MRA，应当考虑用伊伐布雷定，以降低心血管死亡和HF住院的复合终点。级别：强；证据：高。

• 对于合并有临床症状或充血体征的HF患者，应当考虑用一种利尿剂，以改善症状和管理充血。级别：强；证据：很低。

• 对于射血分数恢复的HF患者，除非一种可逆的原因已纠正，神经激素拮抗剂（ACEI或ARB或ARNI、β受体阻滞剂和MRA）应当继续按目标剂量使用，以降低复发风险。级别：强；证据：低。

HFrEF患者的管理

HF非药物管理

• 对于伴有高危特征的HF患者，推荐转诊至多学科HF管理项目，以降低死亡率和HF住院率。级别：强；证据：高。

• 出院后，在接近面对面多学科HF管理项目受限的地区，病人应当通过多学科远程监测或电话支持计划来随访。级别：强；证据:中。

• 对于诊断为HFrEF、还没有达到ACEI、ARB、ARNI、β阻滞剂或MRA最大可耐受剂量的患者，推荐护士指导的药物滴定，以降低住院率。级别：强；证据：高。

• 对于稳定的慢性HF患者，特别是LVEF降低的患者，推荐定期进行中等强度（即呼吸加快但能保持交谈）的持续运动，以改善身体功能和生活质量，并降低住院率。级别：强；证据：高。

装置、手术和经皮手术

• 对于尽管优化了药物治疗，合并窦性心律、LVEF≤ 35%和QRS波≥150 ms的HFrEF患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以降低死亡率和HF住院率，并改善症状。级别：强；证据：高。

• 对于尽管优化了药物治疗，合并窦性心律、LVEF ≤ 35%和QRS波130-149 ms的HFrEF患者，应当考虑CRT，以降低死亡率和HF住院，并改善症状。级别：强；证据：中。

• 对于LVEF≤50%合并有高度房室传导阻滞需要起搏的HFrEF患者，应当考虑CRT，以降低HF住院率。级别：弱；证据：中。

• 对于QRS波时限<130 ms的患者，因为缺乏有效性且可能有害，禁用CRT。级别：强烈反对；证据：中。

• 对于合并缺血性心脏病和LVEF≤35%的HFrEF患者，应当考虑使用ICD作为一级预防的适应证，以降低死亡率。级别：强；证据：中。

• 对于合并扩张型心肌病和LVEF≤35%的HFrEF患者，可以考虑用ICD作为一级预防的适应证，以降低死亡率。级别：弱；证据：低。

• 对于合并缺血性心脏病和LVEF≤35%的HFrEF患者，如果他们有手术可纠正的冠心病，应当考虑CABG，以改善症状（如缓解心绞痛和HF症状）、降低发病率和长期死亡率。级别：强；证据：中。

• 对于重度主动脉瓣狭窄或重度主动脉瓣反流合并HF的患者，在没有主要合并症或衰弱的情况下，推荐行手术主动脉瓣置换，以改善症状和降低死亡率。级别：强；证据：低。

• 对于重度主动脉瓣狭窄合并HF、存在中度到高度手术死亡风险的患者，或认为不能行手术主动脉瓣置换和通过心脏团队评估后认为适合经导管主动脉置换，应当进行经导管主动脉瓣置换，以改善症状和降低死亡率。级别：强；证据：中。

• 对于尽管进行了指南导向的药物治疗，仍有难治的严重HF且没有患主要共病的患者，应当考虑转诊到专家中心，考虑植入心室辅助装置，以降低死亡率。级别：强；证据：中。

• 对于合并难治性NYHA III-IV级症状、所有替代治疗已经无效、没有明显禁忌症的HF患者，应当考虑转诊行心脏移植评估，以降低死亡率。级别：强；证据：低。

心衰合并症

• 对于合并AF且有快速心室率反应的HF患者，应当考虑旨在控制静息心室率60-100次的药物治疗。级别：强；证据：低。

• 对于合并LVEF≤35%的HFrEF、表现为复发性症状性AF的患者，应当考虑AF（阵发性和持续性两者）导管消融，以降低死亡率和HF住院率。级别：强；证据：中。

• 对于合并主要为中枢性睡眠呼吸暂停HFrEF患者，因为可增高全因和心血管死亡率，不推荐自适应伺服通气。级别：强烈反对；证据：中。

• 对于HF患者贫血的治疗，不应常规使用促红细胞生成素，因为会增加血栓栓塞不良事件的风险。强烈反对；证据：中。

• 对于尽管进行了优化的药物治疗仍有持续性症状的HFrEF患者，应行铁检查，如果患者存在缺铁（即：铁蛋白< 100 mg/L或铁蛋白在100-300 mg/L合并转铁蛋白饱和度< 20%)，应考虑静脉内补铁，以改善症状和生活质量。级别：强；证据：中。

心衰的姑息治疗

• 对于晚期HF患者，应当考虑转诊行姑息管理，以缓解终末期症状、改善生活质量和降低再住院率。在趋向终末期HF的早期，应当考虑参与姑息管理。级别：强；证据：高。

以上内容整理自：2018澳大利亚心力衰竭临床管理指南（执行总结）.柳州市人民医院心内科 胡世红（翻译）.

源文献：Guideline summary.National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand:Australian clinical guidelines for the management of heart failure 2018.

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