2018版心衰指南即将发布，四大更新要点抢先知晓！

四年前，我国发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》。近年来，心衰的诊治领域发表了很多新的循证医学证据，迫切需要更新指南来指导临床实践。在近日召开的“2018中国心力衰竭诊断和治疗指南媒体发布会”上，北京医院杨杰孚教授介绍了2018版心衰指南更新的四个重要方面，包括心衰的诊断和分类、心衰的预防、药物治疗以及非药物治疗。

新的心衰诊断分类

2014版指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类，即射血分数临界性心衰（HFmrEF）。HFrEF定义为EF＜40%，HFpEF定义为EF＞50%，HFmrEF定义为EF 40%～49%。

新版指南强调了HFmrEF的重要性。尽管HFmrEF的循证医学证据不足，该亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，有待于进一步研究，但应引起重视。HFmrEF的提出有利于我们早期干预，或可延缓心衰的发生。

与2014版相同，新版指南仍将心衰分为A（前心衰）、B（前临床心衰）、C（临床心衰）、D（难治性终末期心衰）四个阶段。

表1 心衰发生发展的四个阶段

更加重视心衰预防

与2014版相比，新版指南更强调预防的作用，相应的篇幅也增多了。指南强调在A阶段和B阶段针对危险因素和无症状性左心室收缩功能不全进行干预，以治疗左室肥厚，延缓或逆转心衰发生。

指南推荐对心衰A阶段和B阶段患者进行利钠肽（BNP/NT-proBNP）筛查，可预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰。

药物治疗更新点

在HFrEF的药物治疗方面，2014版指南提出了“黄金搭档”和“金三角”。新药的问世和临床研究结果的发表，对临床实践和指南制定产生了深远的影响。

1．沙库巴曲/缬沙坦（ARNI）

基于PARADIGM-HF研究结果，欧美指南均将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）列为Ⅰ类推荐。沙库巴曲/缬沙坦是近二十年来全球慢性心衰治疗领域的突破性创新药物。2017年7月，沙库巴曲/缬沙坦获得CFDA批准在中国上市。2018版指南也对ARNI作出了必要的更新。

指南建议经ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后左室射血分数仍低，且有症状的患者，使用ARNI代替ACEI或ARB（I，B）。

2．伊伐布雷定

对使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70 bpm、EF较低的患者推荐加用伊伐布雷定（Ⅱa类）。

3．中医中药

2014版指南制定时对我国传统中医中药的应用存在争议，因此指南将其分类为“有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物”。

新版指南结合近年来的随机、双盲、多中心临床试验对中医药治疗做出了推荐。

表2 NYHA II～IV级慢性HFrEF患者明确适用的药物（2014版指南建议）

非药物治疗更新点

非药物治疗方面最重要的是心脏再同步化治疗（CRT），指南对QRS波时限推荐有所改变，由2014版指南中的120 ms增加到130 ms；指南认为多点起搏比单点起搏更有效，尤其是改善CRT无应答者的疗效。

希氏束起搏（HBP）也可以达到再同步效果。新指南建议，通过双室起搏（BVP）进行CRT患者中，左室导线植入失败者及术后无应答者，均可以尝试HBP作为BVP的补救手段，以提高疗效。

此外，新版指南还强调了心衰长期随访的重要性。心衰随访不仅是心内科及心外科的问题，需要多学科协作，加强患者和家属教育。