心肌梗死通用定义第四版发布，这些重点内容不可不知！
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8月25日，由欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)共同起草的第四版心肌梗死通用定义正式颁布。
与2012年版相比，新版心肌梗死通用定义增加了一些新概念，并对一些概念进行了更新。例如将心肌梗死（myocardial infarction）与心肌损伤（myocardial injury）区别开来，强调高敏肌钙蛋白检测的获益等。
2018版本新在哪里？
图1 2018版本变化
1.新增概念
➤ 心肌梗死和心肌损伤的鉴别；
➤ 强调心脏和非心脏手术围术期心肌损伤与心肌梗死无关；
➤ 评估复极化异常伴快速心律失常、起搏和速率相关传导异常时，考虑电重构(心脏记忆)；
➤ 使用心血管磁共振来确定心肌损伤病因；
➤ CT冠脉造影在疑似心肌梗死中的使用。
2.更新的概念
➤ 1型心肌梗死：强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成的因果关系；
➤ 2型心肌梗死：与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关的需氧-供氧失衡；
➤ 2型心肌梗死：冠状动脉疾病是否存在与预后和治疗的相关性；
➤ 心肌损伤与2型心肌梗死的鉴别；
➤ 3型心肌梗死：阐明为什么3型心肌梗死是区分心源性猝死的有用分类；
➤ 4-5型心肌梗死：强调区分手术相关心肌损伤和手术相关心肌梗死；
➤ 心肌肌钙蛋白：心肌肌钙蛋白的分析问题；
➤ 强调高敏心肌肌钙蛋白检测的获益；
➤ 与心肌损伤和心肌梗死的快速排除和纳入流程相关的考虑因素；
➤ 使用心肌肌钙蛋白来检测或排除急性心肌损伤的特定诊断变更标准相关的问题；
➤ 新发非速率相关、具有特定复极化模式的右束支传导阻滞的考虑；
➤ aVR导联出现特定复极模式的ST段抬高，与STEMI等危；
➤ 植入ICD或起搏器患者中，心肌缺血的心电图检测；
➤ 强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁共振成像。
3.新的章节
➤ Takotsubo综合征；
➤ MINOCA；
➤ 慢性肾脏病；
➤ 房颤；
➤ 心肌梗死的调控视角；
➤ 无症状或未被识别的心肌梗死。
心肌损伤与心肌梗死
新版定义强调，至少有一项肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限（URL）第99百分位数即可诊断心肌损伤，cTn的上升或下降意味着心肌损伤处于急性期；而心肌梗死的诊断需存在心肌缺血的证据，也就是以往定义提出的缺血性胸痛症状、新发的缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学缺血证据以及冠脉造影或尸检证实的冠脉栓塞。
图2 心肌损伤和心肌梗死的一般定义
多种原因均可导致心肌损伤，表现为肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒症、肾脏病、心脏手术及剧烈运动。对于此类原因导致的心肌损伤，首先应明确潜在的原因。
图3 心肌损伤谱
围术期心肌损伤与心肌梗死
围术期心肌损伤：术前cTn正常的患者，术后URL>第99个百分位数；或术前值超上限但处于稳定或下降趋势的患者，术后值较术前值增加> 20%。
围术期心肌梗死：术前cTn正常患者超过正常上限第99百分位数的5倍（PCI患者）或10倍（CABG患者）；或术前cTn升高患者术后升高超过20%；并且应具备心肌缺血证据。
附：1型和2型心梗示意图
1型：
2型：
医脉通编译自：Fourth universal definition ofmyocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2018.
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