2018中国心力衰竭诊断和治疗指南：药物治疗建议一览
10月12日，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，指南全文刊登于《中华心血管病杂志》2018年10月第46卷第10期。本文整理了其中的药物治疗建议部分，供大家参考。
新版指南的亮点和中国特色
新版指南的亮点包括：（1）明确提出了心衰新的分型；（2）明确提出了慢性心衰的诊断流程；（3）新增心衰的预防；（4）推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；（5）更新了慢性HFrEF患者治疗流程；（6）修订了CRT在心衰患者中的应用；（7）更新了急性心衰的治疗流程。
新版指南的中国特色体现在：（1）洋地黄类药物的推荐；（2）有关β受体阻滞剂的推荐；（3）优化心衰的管理；（4）关注老年心衰患者；（5）高原心脏病；（6）中国证据。
沈阳军区总医院韩雅玲院士将新版新南的特点概括为“新、中、全、实”：新——充分与国际接轨，吸取2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据；中——保持中国特色，充分结合国内有代表性的临床循证医学证据；全——内容详实，全面涵盖心衰发展的全程诊疗；实——图文结合，便于临床医生的实践。
慢性HFrEF的药物治疗
图1 慢性HFrEF患者的治疗流程
表1 慢性HFrEF患者药物治疗推荐
1．利尿剂
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。
托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa，B）。
2．ACEI
推荐在HFrEF患者中应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（Ⅰ，B）抑制肾素-血管紧张素系统、联合应用β受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。
所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A)。
ARB推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）。
对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（Ⅰ,B）。
3．β受体阻滞剂
病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。
4．醛固酮受体拮抗剂
适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。
5．伊伐布雷定
NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。
6．洋地黄类药物
适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa，B）。
慢性HFpEF的药物治疗
建议对HFpEF和HFmrEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，以改善症状及预后（Ⅰ，C）。
1．利尿剂
有液体潴留的HFpEF和HFmrEF患者应使用利尿剂（Ⅰ，B）。
2．基础疾病及合并症的治疗
高血压：按照目前高血压指南，将血压控制在130/80 mmHg以下（Ⅰ，C）。降压药物推荐优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂（Ⅱa，C）。存在容量负荷过重的患者首选利尿剂。
冠心病：合并冠心病的HFpEF患者应按冠心病相关指南进行治疗，经规范的药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠状动脉血运重建术（Ⅱa，C）。
房颤：合并房颤的HFpEF患者根据相关指南进行治疗可改善心衰症状（Ⅱa，C）。
3．醛固酮受体拮抗剂
对LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险（Ⅱb，B）。
急性心衰的药物治疗
图2 急性左心衰竭治疗流程图
图3 急性右心衰竭的治疗流程
1．镇静
阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（Ⅱb，B），急性肺水肿患者可谨慎使用。
2．利尿剂（Ⅰ，B）
有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。
既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋噻米20~40 mg（或等剂量其他襻利尿剂）。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。
应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确（Ⅱb，B）。
3．血管扩张药（Ⅱa，B）
收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压>90 mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压<90 mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。
有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。
硝酸酯类药物（Ⅱa，B）：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。
硝普钠（Ⅱb，B）：适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。
重组人利钠肽（Ⅱa，B）：该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。
4．正性肌力药物（Ⅱb，C）
适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。
5．血管收缩药（Ⅱb，B）
对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。
心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压（Ⅱb，B）。
6．洋地黄类药物（Ⅱa，C）
主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4 h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24 h内应尽量避免使用。
7．抗凝治疗（Ⅰ，B）
抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。
8．改善预后的药物（Ⅰ，C）
慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。
但血流动力学不稳定（收缩压<85mmHg，心率<50次>5.5mmol/L或严重肾功能不全时应停用。
β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。
心衰的预防
1．对心衰危险因素的干预
高血压：根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生（Ⅰ，A）。对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在130/80 mmHg以下（Ⅰ，B）。
血脂异常：根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生的风险（Ⅰ，A）。对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰（Ⅰ，A）。
糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病（Ⅰ，C）。
其他危险因素：对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生（Ⅱa，C），戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生（Ⅰ，C）。
2．对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍（包括LVEF降低和/或局部室壁活动异常）的患者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生，延长寿命；对不能耐受ACEI的患者，推荐ARB（Ⅰ，A）。
稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI预防或延缓心衰发生（Ⅱa，A）。所有无症状的LVEF降低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用ACEI（Ⅰ，B）和β受体阻滞剂（Ⅰ，C）。存在心脏结构改变（如左心室肥厚）的患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰（Ⅰ，A）。
本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式：
Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。
Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下：
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。
来源：中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
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