基层慢阻肺稳定期的治疗，2018版指南这样建议！
慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种常见的以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。
慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版•2018）对于慢阻肺稳定期的治疗主要有以下建议内容。
慢阻肺稳定期的治疗目标
慢阻肺稳定期治疗的目标：一是减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐力、改善健康状况；二是降低未来风险：包括预防疾病进展、预防和治疗急性加重、减少病死率。
慢阻肺稳定期的药物治疗
依据患者病情评估、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂等）。
①β2：受体激动剂：
常用药物：短效β2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林，每次剂量100～200 μg（每喷100μg），24 h内不超过8～12喷。长效β2受体激动剂（LABA）：福莫特罗4.5～9.0 μg，每次1吸，2次/d；沙美特罗25 μg，每次2吸，2次/d。
常见不良反应：大剂量可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。
②抗胆碱能药物：
常用药物：短效M受体阻断剂（SAMA）：异丙托溴铵，每次剂量为20～40 μg（每喷20μg），3～4次，d。长效M受体阻断剂（LAMA）：噻托溴铵干粉吸入剂18 μg，每次1吸，1次/d；喷雾剂2.5 μg，每次2吸，1次/d。
常见不良反应：妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用，可引起口干等症状。
③吸入糖皮质激素（ICS）：
常用药物：布地奈德，低剂量200～400 μg/d，中剂量400～800 μg/d，大剂量>800 μg/d；丙酸氟替卡松，低剂量100～250 μg/d，中剂量250～500 μg/d，大剂量>500 μg/d。由于规律单独使用ICS不能改变FEV1的长期下降，也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此不建议单用。
ICS和LABA联合应用较分别单用的效果好，建议有指征的患者采用联合疗法。
常见不良反应：长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，少数患者出现口咽局部的不良反应（如嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等），吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。
④4ICS/LABA：
常用药物：布地奈德/福莫特罗，1 60/4.5 μg，每次2吸，2次/d，或320/9 μg，每次1吸，2次/d；氟替卡松/沙美特罗，250/50 μg或500/50 μg，每次1吸，2次/d。
常见不良反应：同单独大剂量使用LABA或ICS时的不良反应。
⑤茶碱：
常用药物：茶碱缓释片，每次0.2～0.4 g，2次/d。
常见不良反应：有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多，如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加其不良反应如恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。
⑥抗氧化剂：
常用药物：N-乙酰半胱氨酸，每次0.6 g，2次/d。
常见不良反应：可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量即可缓解。
根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用于粉吸入器存在困难的患者可能是更好的选择。每次随访均应检查患者吸入技术是否正确（图2）。
①支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括短效β2受体激动剂（SABA）（例如沙丁胺醇或特布他林）或短效M受体阻断剂（SAMA）（例如异丙托溴铵）。这些是按需使用，无法提供LAMA时，可考虑规律使用。
②根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。对于轻度或中度气流受限（FEV1占预计值％≥50％）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA或者LABA，上述药物治疗后患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA、双支气管扩张剂（LAMA/LABA）。
③有严重气流受限（FEV1占预计值％<50％）、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA或者LAMA/LABA。
④如果诊断慢阻肺合并哮喘（ACO），起始治疗应该为ICS/LABA。
⑤经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。
⑥其他辅助治疗药物包括茶碱缓释片、抗氧化治疗等。
慢阻肺稳定期的非药物治疗
（1）减少危险因素暴露：应督促及监督慢阻肺患者戒烟，减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风，减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。
（2）疫苗：推荐慢阻肺患者注射流感疫苗，所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，如13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。
（3）康复、教育和自我管理：肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。肺康复方案最好持续6～8周，推荐每周进行2次指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻/力量训练。此外还包括合理膳食，保持营养均衡摄人，保持心态平和。
（4）其他治疗：慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗（每日吸氧15 h以上）可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。外科治疗包括肺减容术、肺大疱切除术、肺移植等。
以上内容摘自：中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·2018） [J] . 中华全科医师杂志,2018,17( 11 ): 871-877.
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