临床指南：21-羟化酶缺乏引起的先天性肾上腺皮质增生症

导读

2018年，《临床内分泌学和代谢杂志》更新了美国内分泌学会2010年发布的21-羟化酶缺乏引起的先天性肾上腺皮质增生症临床实践指南。现将指南主要建议进行整理，以供读者参考：

新生儿筛查

1.1 建议所有新生儿筛查项目包括由21-羟化酶缺乏引起的先天性肾上腺皮质增生症的筛查。（1|⊕⊕⊕○）

1.2 建议一级筛查采用标准化的17-羟基孕酮检测，标准化按胎龄分层。（1|⊕⊕⊕○）

1.3 建议筛查实验室优先采用液相色谱-串联质谱法进行二级筛查，而不是其他方法（如基因分型），以提高先天性肾上腺皮质增生筛查的阳性预测值。（1|⊕⊕○○）

先天性肾上腺皮质增生症的产前治疗

2.1 建议临床医生继续将产前治疗视为实验性治疗。因此，不推荐具体的治疗方案。（未分级的良好实践声明）

2.2 对于胎儿先天性肾上腺皮质增生症高风险且正在考虑产前治疗的孕妇，建议采用能够从足够多的患者中收集结果的相关机构审查委员会批准的方案进行产前治疗，以确保风险和效益。(1|⊕⊕⊕○)

2.3 建议产前治疗的研究方案包括母亲血液中Y染色体DNA的基因筛查，以将男性胎儿排除在潜在治疗组之外。（未分级的良好实践声明）

先天性肾上腺皮质增生症的诊断

3.1 对于先天性肾上腺皮质增生症筛查阳性的新生儿，建议将其转诊给儿科内分泌学专家（如果地区可行），并根据需要通过促肾上腺皮质激素刺激试验进行评估。(1|⊕⊕⊕○)

3.2 对于过去婴儿期有症状的个体，建议采用液相色谱-串联质谱法检测清晨（上午8点之前）基线血清17-羟基孕酮。(1|⊕⊕⊕○)

3.3  对于17-羟孕酮水平接近临界值的个体，建议在促肾上腺皮质激素刺激试验后获得完整的肾上腺皮质特征，以区分21-羟化酶缺乏与其他酶缺陷。(1|⊕⊕⊕○)

3.4 对于先天性肾上腺皮质增生症患者，建议仅当促肾上腺皮质激素刺激试验后的结果不确定，或促肾上腺皮质激素刺激不能准确执行（例如患者接受糖皮质激素），或用于遗传咨询时，才进行基因分型。(2|⊕⊕⊕○)

典型先天性肾上腺皮质增生症的治疗

4.1 对于伴有典型先天性肾上腺皮质增生症的成长个体，建议使用氢化可的松维持治疗。(1|⊕⊕⊕○)

4.2 对于生长中的先天性肾上腺皮质增生症患者，建议不要使用口服氢化可的松悬液，不要长期使用长效且高效的糖皮质激素。(1|⊕⊕⊕○)

4.3 在新生儿和婴儿早期，建议在治疗方案中补充氟氢可的松和氯化钠。(1|⊕⊕⊕○)

4.4 对于患有典型先天性肾上腺皮质增生症的成年人，如果临床上有指征建议每日使用氢化可的松和/或长效糖皮质激素联合盐皮质激素治疗。 (1|⊕⊕⊕○)

4.5  对于所有伴有典型先天性肾上腺增生症的患者，建议监测糖皮质激素过多的症状以及雄激素正常化不足的症状，以优化肾上腺类固醇治疗方案。(1|⊕⊕⊕○)

4.6 对于所有伴有典型先天性肾上腺皮质增生症的患者，建议监测盐皮质激素缺乏或过量的症状。(1|⊕⊕⊕○)

非典型先天性肾上腺皮质增生症的治疗

5.1 对于伴有不适当早发和耻骨或骨龄快速进展的儿童和青少年，以及过度男性化的青少年患者，建议采用糖皮质激素治疗非典型先天性肾上腺皮质增生症。(2|⊕⊕○○)

5.2 对于无症状的非典型先天性肾上腺皮质增生症非妊娠患者，建议不要使用糖皮质激素治疗。(1|⊕⊕⊕○)

5.3 对于以前曾接受治疗的非典型先天性肾上腺皮质增生症患者，建议在达到成人身高或其他症状缓解时停止治疗。(2|⊕⊕⊕○)

5.4 对于患有非典型先天性肾上腺皮质增生症的成年女性，如果同时伴有严重的高雄激素血症或不孕，建议给予糖皮质激素治疗。(2|⊕⊕○○)

5.5 在大多数患有非典型先天性肾上腺皮质增生症的成年男性中，建议临床医生一般情况下不处方每日糖皮质激素治疗。(2|⊕○○○)

5.6 对于伴有非典型先天性肾上腺皮质增生症患者，仅当患者对促肾上腺皮质激素或医源性肾上腺抑制的皮质醇反应不佳时（＜14-18 μg/dL，＜400-500 nmol/L）建议在大手术、创伤或分娩时给予氢化可的松负荷剂量。

先天性肾上腺皮质增生症的长期治疗

6.1 对于患有先天性肾上腺皮质增生症的青少年患者，建议在从青春期结束前的几年从儿科内分泌学过渡到成人护理。(2|⊕○○○)

6.2 对于患有先天性肾上腺皮质增生症的青春期女性，建议进行妇科病史和检查以确保女性解剖学功能正常，无阴道狭窄或月经异常。 (2|⊕⊕○○)

6.3 对于患有先天性肾上腺皮质增生症的儿童、过渡到成人护理的青少年、诊断为非典型先天性肾上腺皮质增生的成人以及计划怀孕的先天性肾上腺皮质增生症患者的伴侣，建议由熟悉先天性肾上腺皮质增生症的医学专业人员提供遗传咨询。(1|⊕⊕○○)

6.4 对于伴有先天性肾上腺皮质增生症和生育能力受损的个体，建议转诊至生殖内分泌专家和/或生育专家。(2|⊕⊕○○)

妊娠期先天性肾上腺皮质增生与非典性先天性肾上腺皮质增生的治疗

6.5 对于不孕或有流产史的非典型先天性肾上腺皮质增生症妇女，建议使用不穿过胎盘的糖皮质激素治疗。(1|⊕⊕○○)

6.6 对于伴有先天性肾上腺皮质增生症的妊娠妇女，建议由熟悉先天性肾上腺皮质增生症诊疗的内分泌专家进行治疗。（未分级的良好实践声明）

6.7 对于伴有先天性肾上腺皮质增生症的妊娠妇女，建议继续采用氢化可的松/强的松龙和氟氢可的松孕前治疗剂量，如果出现糖皮质激素不足的症状和体征，可调整剂量。(1|⊕⊕○○)

6.8 对于怀孕或打算怀孕的先天性肾上腺皮质增生症妇女，建议不要使用可穿过胎盘的糖皮质激素，如地塞米松。(1|⊕⊕○○)

6.9 对于伴有先天性肾上腺皮质增生症妊娠妇女，建议分娩计划应包括一名产科专家。（未分级的良好实践声明）

先天性肾上腺皮质增生症长期并发症的监测及治疗

6.10 对于先天性肾上腺皮质增生症患者，建议向患者介绍早期健康生活方式的选择以保持体重指数在正常范围内，从而避免代谢综合征和相关后遗症。(2|⊕○○○)

6.11 对于患有先天性肾上腺皮质增生症的成年患者，建议对长期服用高于糖皮质激素平均剂量或伴非创伤性骨折的患者进行骨密度筛查。(2|⊕○○○)

6.12 对于伴有典型先天性肾上腺皮质增生的成年人，不建议常规肾上腺成像。(1|⊕○○○)

6.13 对于伴有典型先天性肾上腺皮质增生症的男性，建议定期进行睾丸超声检查以评估相关肿瘤的发展。(1|⊕⊕○○)

6.14 对于先天性肾上腺皮质增生症患者，不建议一般人群推荐之外的心脏和代谢疾病常规评估。(1|⊕⊕○○)

先天性肾上腺皮质增生症患者手术后功能解剖学的恢复

7.1 所有伴有先天性肾上腺皮质增生症的儿童患者，特别是男性化程度较低的女孩，建议医生告知家长手术选择（包括推迟手术和/或观察）直到孩子长大。（未分级的良好实践声明）

7.2 对于严重男性化的女性，建议讨论早期手术以修复泌尿生殖窦。（未分级的良好实践声明）

7.3 在对先天性肾上腺皮质增生症的未成年人进行治疗时，建议所有的手术决定仍然是家庭（如父母和孩子的同意）与经验丰富的外科共同决策的结果。（未分级的良好实践声明）

7.4 对于选择手术治疗的先天性肾上腺皮质增生症的女性患者，建议采用泌尿生殖动员（urogenital mobilization）进行阴道成形术，并在选择时采用神经血管保留的阴蒂成形术治疗严重的阴蒂肥大。（2|⊕○○○）

实验疗法与未来方向

8.1 对于先天性肾上腺皮质增生症患者，不建议接受未正式批准的临床试验所采用的实验性治疗方法。（未分级的良好实践声明）

8.2 对于先天性肾上腺皮质增生症患者，不建议进行双侧肾上腺切除术。(2|⊕○○○)

心理健康

9.1 对于先天性肾上腺皮质增生症患者及其父母，建议进行行为/心理健康咨询和评估，以解决与先天性肾上腺增生相关的任何心理问题。

医脉通编译自：Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab 2018 Nov 1;103(11):4043-4088.

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