老年肾病患者高血压，如何科学选药？

增龄是慢性肾脏病（CKD）发病的主要危险因素之一，随着全球老龄化速度的日益加快，CKD的发病率随年龄的增加而逐渐增加。同时，老年CKD 患者高血压患病率亦随年龄增长而逐渐增加，而血压控制率却逐渐下降。积极控制血压是有效减少老年CKD 患者发生心血管事件和死亡的重要手段之一。

为进一步提升我国老年高血压管理的质量，中国老年医学学会高血压分会联合国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管疾病防治联盟发布了《中国老年高血压管理指南2019》。该指南就老年CKD合并高血压的管理和用药给出了具体建议。

1老年CKD分期

老年CKD的分期同普通人群: 

CKD 1 期: GFR≥90 ml/min/173m²；

CKD 2 期: 60≤GFR＜ 90 ml/min/173m²；

CKD 3 期: 30≤GFR＜60 ml/min/173m²；

CKD 4 期: 15≤GFR＜30 ml/min/173m²；

CKD 5 期: GFR＜15 ml/min/173m² 。

2老年CKD的特点

40岁以后，肾小球滤过率会每年以1%-2%的速度减退。如果依据目前的CKD诊断标准，即GFR<60 ml/min/1.73m2，绝大多数老年人均会诊断为CKD。但老年人GFR下降究竟是一种疾病状态还是一种正常的衰老表现，目前仍存在较大的争议。相较于青年人CKD，老年人CKD主要有以下特点：

➤ 老年人CKD临床表现主要以eGFR减退为主，蛋白尿/白蛋白尿并不明显。

➤ 老年人CKD以继发性疾病多见：如糖尿病肾病、缺血性肾病、肾淀粉样变性等。

➤ 老年人肾小球疾病：以膜性肾病、新月体性肾炎多见；而原发性肾小球疾病，如IgA肾病和MCD则相对较少。

3老年CKD高血压的治疗

老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则: 

➤ 小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量；

➤ 长效：尽可能使用1 次/d、24 h 持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压；

➤ 联合：若单药治疗疗效不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，单片复方制剂有助于提高患者的依从性；

➤ 适度：大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≥80 岁高龄老年人初始联合治疗；

➤ 个体化：根据患者具体情况、耐受性、个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的降压药物。

老年CKD合并高血压的降压治疗

老年CKD合并高血压的降压药物选择

ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB: 血管紧张素受体阻滞剂；CCB: 钙通道阻滞剂

参考文献：

[1] 中国老年医学学会高血压分会,国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟. 中国老年高血压管理指南2019. 中华老年多器官疾病杂志. 2019, 18(2）: 81-106.

[2] 老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识（2018）. 中华老年医学杂志. 2018年7月第37卷第7期：725-731.

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