《中国糖尿病足防治指南（2019版）》发布！
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家，共同制定了《中国糖尿病足防治指南（2019版）》，关于糖尿病足的筛查与预防，看看指南怎么说？
糖尿病足的整体危险因素
早期识别和及时有效干预糖尿病足的危险因素对糖尿病足的防治非常重要。
糖尿病患者的社会经济状况影响糖尿病足患病率、院前驻留时间、住院时间及预后，也是1型糖尿病患者痛性神经病变独立的预测因素及截肢的重要危险因素；低教育水平、低收入、缺乏运动、离异等患者糖尿病足风险明显升高；性别也是糖尿病足的重要影响因素，男性患者大截肢和小截肢（趾）的风险分别是女性的1.39和1.77倍。
要点提示
男性、糖尿病长病程、吸烟、视力障碍、并发症与合并症多的患者需要重点关注足部情况（推荐，B级）
DPN、周围动脉病变、足部畸形、足溃疡病史及截肢史患者需要密切随访、早期干预（推荐，A级）
降低足底压力的措施可以有效预防糖尿病足溃疡（DFU）的发生（推荐，B级）
糖尿病患者及家属应定期接受糖尿病足预防及护理方面的教育，并将其转换为有效的行动，从而预防DFU的发生（推荐，B级）
良好的血糖控制可以减少DFU的发生（推荐，A级）
对于合并有其他心血管风险因素的糖尿病高危足患者，给予降压、调脂及应用阿司匹林等综合管理措施，以预防心血管疾病的发生（推荐，A级）
戒烟有助于减少高危患者足溃疡的发生，降低截肢率（推荐，B级）
糖尿病并发症和合并症与糖尿病足发生的关系非常密切。糖尿病足患者合并脑血管疾病和周围血管疾病，不论大截肢还是小截肢（趾）风险均明显增加；合并症越多，足溃疡截肢率越高。合并三个以上疾病者其大截肢率高达20.8/1 000，而小截肢率也高达23.3/1 000。视力障碍是糖尿病足的独立危险因素，糖尿病肾脏疾病不仅是DFU的危险因素也是截肢的高危因素。糖尿病病程与糖尿病足发病高度相关，病程10年以上的糖尿病患者更易并发糖尿病足。
代谢紊乱与糖尿病足密切相关，低甘油三酯、低胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇降低与低密度脂蛋白胆固醇水平升高等脂代谢异常，低白蛋白血症、高尿酸血症、贫血、肥胖等均是DFU发生的危险因素或是独立危险因素。血清胆红素、胱抑素C及纤维蛋白原水平也与糖尿病足发病及严重程度相关。
由于吸烟是周围动脉疾病重要的危险因素，周围动脉病变与糖尿病足发生直接相关，戒烟对于预防足病非常重要。
二、糖尿病足的局部危险因素
DPN是糖尿病足发生的重要危险因素。运动神经病变影响了足部肌肉的牵张力，使足部肌肉萎缩并改变了足底受力部位，导致足畸形，如爪形趾、锤状趾等。感觉神经受损，保护性感觉丧失，使足部对外界压力、异物或冷热反应性和抵御能力下降而易受伤，形成溃疡。自主神经病变使患者皮肤泌汗功能减弱，从而出现足部皮肤干燥皲裂，易引发细菌感染。运动神经、感觉神经及自主神经病变可以分别或共同成为糖尿病足发生的危险因素，影响糖尿病足的预后。
糖尿病患者不仅出现周围动脉硬化、钙化和狭窄，还伴发微血管病变和微循环障碍，使下肢血流量减少，组织缺氧和营养成分供给不足，出现下肢发凉、疼痛和间歇性跛行，严重供血不足者可致溃疡、肢体坏疽。我国50岁以上糖尿病下肢动脉病变（LEAD）的患病率为21.2%，且随着年龄增加患病率也随之增加，单纯下肢血管病变引起的DFU约占24%。
既往有足溃疡史者，再次发生足溃疡的危险是无足溃疡史者的13倍，截肢（趾）的风险是无足溃疡史者的2.0~10.5倍。有截肢史者，一半以上在5年内需进行第二次截肢。
足底压力增高是DFU发生的独立危险因素，相关性高达70%~90%。长时间足底压力过高，导致足底局部缺血和组织分解，产生炎症，进而形成DFU。Charcot神经骨关节病、畸形足、胼胝、不合适的鞋袜都可以引起足的生物力学（压力）异常而导致DFU发生。
其他如嵌甲、水疱、出血及真菌感染均为DFU的前期病变，也是DFU发生的强烈预测因素。虽然治疗足溃疡前期病变对降低DFU发生的有效性并没有直接的证据，但2015国际糖尿病足工作组关于糖尿病足的预防指南仍建议积极处理患者的足溃疡前期病变。
没有足够的证据证明下肢静脉功能不全与DFU有直接相关性，但在糖尿病患者发生下肢静脉性溃疡感染几率增加，治疗与愈合的困难性增加，因此，建议要认真评估其危险因素，尽早发现这些危险因素并积极处理，预防其进展。
三、糖尿病足筛查
病史采集主要包括年龄、性别、身高、体重、民族、文化程度、职业在内的人口学资料，吸烟史、系统疾病史、糖尿病史、DFU病史、截肢（趾）病史、下肢血管病史、周围神经病史、过敏史等，记录糖尿病及并发症和（或）合并症病程与治疗措施。
全身体格检查应包括皮肤黏膜、浅表淋巴结、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、运动系统的检查。
重点检查：足踝部的任何生物力学异常表现，包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/锤状趾、爪形趾、Charcot神经骨关节病和趾甲畸形等；足踝部任何关节活动范围受限；足踝部保护性感觉是否存在；双侧股、腘、胫后动脉的触诊及足背动脉搏动评估；皮肤的全面检查，包括皮温，是否存在干燥、皲裂、变色、硬结、水肿、真菌感染、胼胝等可能导致足溃疡的前期病变。
常规检查包括生化代谢指标、并发症状况等。包括：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血常规、尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐和24 h尿蛋白定量、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）及红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等；心电图应作为常规检查，有条件的医院应开展步态及足底压力检查。
（1）远端对称性多发性神经病变：是DPN的常见类型。所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断后5年，应进行DPN筛查，随后至少每年筛查一次。
（2）有典型症状者易于诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。临床筛查DPN，推荐联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查方法。
（3）用128 Hz音叉评估震动觉，10 g尼龙丝评估压力觉判断足溃疡和截肢的风险，适用于基层医疗单位或大规模人群筛查。
（4）根据有无远端对称性多发性神经病变，确定糖尿病足筛查的频率，见表1。
对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查，以全面评估下肢血管状况。伴有LEAD发病风险因素（如心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄均应该进行全面的动脉病变检查及评估。具体筛查路径见图1。
四、糖尿病足的预防
由于高危足的筛查及管理方法不统一、耗时长，尽管大家都知道高危足筛查的重要性，但是临床实际操作性差。刘瑾等[54]研究构建了糖尿病患者高危足筛查、分级及干预规范流程，该流程增加了粗筛环节，通过简单的病史询问发现至少1项危险因素的患者，方进入细筛流程。一方面通过粗筛缩小了筛查范围，节省了人力和时间成本，保证筛查的特异性；另一方面，将存在危险因素但无神经血管病变及足畸形的患者纳入0+级，兼顾了筛查的灵敏度，从而保证了高危足筛查和管理的可操作性和合理性，值得临床推广应用。
系统的糖尿病足相关知识教育可以减少糖尿病高危足患者DFU的发生率，降低DFU的复发率和提高无足溃疡事件的生存率，降低DFU的截肢率，降低医疗费用和提高患者的生活质量。
由糖尿病足专科医护人员对患者及家属进行足部保护相关知识和护理方面的教育，并帮助他们转换成有效的行动。虽然专门评估健康教育能否预防DFU发生的临床研究较少，且证据等级较低，但这些健康教育措施可以使患者早期发现DFU的前期病变，加强自我行为管理，并保持足部清洁，是预防溃疡发生和复发的重要手段。
严格控制血糖有助于减少糖尿病患者微血管并发症的发生。因此，对于未发生足病的患者，应该尽量使血糖控制达标，以降低慢性血管并发症的发生风险。
高血压可通过加重周围动脉病变而增加DFU的发生风险，同时高血压也是周围动脉病变出现间歇性跛行的危险因素。基于糖尿病足的整体预防，糖尿病患者的血压控制应参照《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》建议实施。
血脂异常是引起糖尿病血管病变的危险因素，血脂异常的干预应根据《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》建议实施。
对于年龄大于50岁的糖尿病患者，尤其是合并有多重心血管危险因素者，在没有禁忌证的情况下应该口服阿司匹林以预防或延缓LEAD的发生。在糖尿病性LEAD的二级、三级预防中，都应给予抗血小板药物的治疗。
应劝告每一位吸烟的糖尿病患者戒烟或停用烟草类制品，减少被动吸烟，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供戒烟咨询，必要时加用药物等帮助戒烟。
规律及适量的运动可增强胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减轻体重和改善循环，减少心血管危险因素。运动方式和运动量的选择应在医师指导下进行，在确保安全的前提下，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好以及并发症的严重程度制订个体化的运动方案。运动前后要加强血糖监测，以免发生低血糖。
对LEAD伴或不伴间歇性跛行的患者，进行监督下的运动训练，以降低足部溃疡的发生率。
建议糖尿病患者穿合适、具有足保护作用的鞋子，包括有足够的长度、宽度和深度。袜子需保持干燥、透气，应选择无接缝、无压迫性的跟帮、白色或浅色的棉袜，因其吸汗、柔软舒适，渗液易被发现。
（1）胼胝的处理
去除胼胝应由接受过糖尿病足专业培训的医护人员进行。胼胝形成后立即修剪，约每2~3周1次，建议胼胝修剪后使用减压鞋具进行减压治疗。
（2）嵌甲的处理
无论是修剪趾甲、拔甲、趾甲支架还是使用化学烧灼法去除嵌甲均需要由经过专业培训的医护人员进行，不宜去公共浴室或修脚处修理嵌甲。
参见相关章节。
参见相关章节。
不可拆卸的减压装置和减压鞋对于糖尿病足底溃疡的预防和治疗有明显的效果，基于足跖压力和足部形状设计和制造的矫形减压器更有效预防和减少高危患者足溃疡发生。建议根据患者的实际情况选择合适的减压装置来预防足溃疡。
参见相关章节。
足癣较轻的患者可以局部使用抗真菌药物；在混合细菌和真菌感染的情况下，单独使用克霉唑和酮康唑可能会加剧细菌感染，特比萘芬可能更适用。需注意降糖药与抗真菌药物之间的相互作用，在使用时要谨防血糖的过度降低。
糖尿病神经病变、血管病变及感染均与皮肤温度有一定关系。测量皮温可以在任何情况下，由任何人在诊所或患者家中完成。加强足部皮肤温度监测，特别对于糖尿病高危足患者，有助于发现隐匿的糖尿病足、神经病变、血管病变及是否存在感染，做到早期诊断、早期治疗。
以上内容摘自：中华医学会糖尿病学分会,中华医学会感染病学分会,中华医学会组织修复与再生分会.中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）[J] .中华糖尿病杂志,2019,11(2):92-108.
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