2018中国心衰指南解读——急性心衰诊断与治疗策略

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》于2018年10月正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。在第十三届东方心脏病学会议（OCC2019）的心脏急症论坛上，南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授对指南中急性心衰诊断与治疗策略进行了解读。

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急性心衰的病因

急性心衰是指急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态，表现为心衰收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织灌注不足的心源性休克。

急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰，前者最为常见。

表1  急性心衰的病因和诱因

急性心衰的诊断和评估

图1  急性心衰的初始评估流程

1. 院前及早期治疗策略

➤急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗（Time to therapy）。

➤院前阶段的急性心衰患者：

①尽早开展无创监测如：SaO₂、BP、心电监测等；

②若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗；

③给予呼吸困难患者无创通气；

④根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗；

⑤尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院；

⑥早期行利钠肽检测。

➤急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作。

2. 急性心衰的诊断

（1）病史与临床表现

➤既往基础心脏病史和（或）心力衰竭史。

➤夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰。

➤两肺湿啰音伴或不伴哮鸣音S3或（和）S4奔马律。

（2）心脏生物学标记物检查

➤利钠肽（NPs）：血浆BNP、NT-proBNP或中段心房利钠肽前体。

➤肌钙蛋白I/T（cTnI/T）：对AMI的诊断有明确意义，也用于肺血栓栓塞危险分层及提示进行性心肌损伤。

（3）心电图

（4）胸部X线

肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿心影增大，若条件允许也可尽早行肺部CT检查。

（5）超声心动图

应当早期（最好在入院24~48h内）检查，有条件者可行床旁急诊超声检查。

（6）动脉血气分析

不仅确定呼吸衰竭的诊断，对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要。

（7）乳酸（Lac）

高乳酸血症是急重症病人的早期预警指标。增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良预后密切相关。

（8）其他实验室检查

➤全血细胞计数、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素（TSH）等；

➤怀疑肺血栓栓塞的病人应完善D二聚体（D-dimer）；

➤怀疑合并肺部感染的病人应完善降钙素原（PCT）检测；

➤新的有前景的标记物sST、copeptin（和肽素）等；

➤急性肾损伤早期标志物：半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C，简称胱抑素C）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。

（9）急性左心衰竭的生物学标志物

BNP/NT-proBNP有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A），排除心衰的切点为BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜300 ng/L。注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。

诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：

➤50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450 ng/L；

➤50岁以上的血浆浓度＞900 ng/L；

➤75岁以上的血浆浓度＞1800 ng/L；

➤肾功能不全（肾小球滤过率＜60 ml/min）时应＞1200 ng/L。

图2  急性心衰的诊断流程

急性心衰的治疗策略

图3  急性心衰的治疗流程

1. 急性心衰的治疗目标

➤稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；

➤纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；

➤改善急性心衰症状，避免急性心衰复发；

➤改善生活质量，改善远期预后。

图4  急性心衰治疗路线图

2. 一般处理

①吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难特别明显,尤其指端SaO₂＜90%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO₂＞95%（伴COPD者SaO₂≥90%）。

②出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml。保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1000~2000 ml/d，3~5天后过渡到出入量大体平衡。同时限制钠摄入＜2 g/d。

3. 药物治疗

（1）基础治疗

➤阿片类药物如：吗啡（Ⅱa，C）（伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）

➤洋地黄类（Ⅱa，C）

（2）利尿剂

➤首选静脉襻利尿剂，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用；

➤既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋噻米20~40 mg（或等剂量其他襻利尿剂）；如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量；

➤需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质；

➤可选择推注或持续静脉输注的方式，根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程；

➤有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。

出现利尿剂抵抗时的处理策略：

➤增加襻利尿剂剂量；

➤静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；

➤2种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素V2受体拮抗剂；

➤应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注；

➤纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；

➤超滤治疗。

（3）血管扩张药

①硝酸酯类（Ⅱa，B）

适用于急性冠脉综合征合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。

②硝普钠（Ⅱb，B）

适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。

③重组人利钠肽（Ⅱa，B）

推荐用于急性失代偿性心衰。重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。

先给予负荷剂量1.5~2 μg/kg，静脉缓推，继0.0075~0.01 μg/kg/min维持，根据血压调整剂量。基于临床循证，2018版指南取消了重组人利钠肽3天的用药时长限制。

（4）正性肌力药物

根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因：

➤干暖：最轻的状态，只要调整口服药物即可。

➤干冷：首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。

➤湿暖：分为血管型和心脏型两种，前者首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。

➤湿冷：最危重的状态，根据血压状态给予血管扩张药、利尿剂、正性肌力药物。

表2  急性心衰常用正性肌力药

（5）血管收缩药（Ⅱb，B）

血管收缩药是指对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。

血管收缩药可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。

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