急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运，看看专家共识怎么说？

近日，《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》发布，旨在帮助基层卫生医疗机构的医务人员规范急性冠状动脉综合征（ACS）抗栓治疗及转运策略，为后续再灌注治疗奠定基础，以实现与上级医院的有效联动和转诊。

ACS诊断

ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），后两者又统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。在临床实践中，应结合患者症状（急性缺血性胸痛最常见）和心电图等进行ACS的诊断和鉴别诊断（表1），并启动相应的治疗流程（图 1）。

表1 ACS的诊断标准

图1 ACS的诊疗流程图

ACS 患者的抗栓治疗 

抗栓治疗是ACS患者再灌注治疗的基石，所有ACS患者一经确诊均应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。并且在ACS患者转运至上级医院接受再灌注治疗前，应准确记录使用抗栓药物的种类、剂量、确切使用时间，为上级医院后续抗栓治疗方案的制订提供参考。

1.抗血小板治疗 

无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），如无禁忌证，ACS患者均应立即启动双联抗血小板治疗（DAPT，即阿司匹林+一种P2Y12受体拮抗剂），并维持≥12个月，如表2。

表2 阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的选用

另外，＜75岁的拟行溶栓治疗的STEMI患者，可选择替格瑞洛或氯吡格雷，替格瑞洛剂量及用法同表2，氯吡格雷首次负荷剂量应为300 mg，维持剂量同表2；年龄≥ 75岁时，建议选择氯吡格雷，首剂和维持剂量均为75 mg，口服。

冠状动脉造影前不应常规应用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂，如替罗非班或依替巴肽等。

2.抗凝治疗

肠道外抗凝是ACS患者抗栓治疗的重要组成部分，应根据ACS类型及拟接受再灌注治疗策略选择相应的抗凝方案。拟行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者、拟接受溶栓治疗的STEMI患者，及NSTE-ACS患者的抗凝治疗方案分别如表3、表4和表5所示。

表 3 拟行PCI的STEMI患者的用药方案

表4 拟接受溶栓治疗的STEMI患者

表5 NSTE-ACS患者的抗凝治疗

3.特殊ACS患者的抗栓治疗

长期使用口服抗凝药（OAC）为溶栓治疗的相对禁忌证，此类患者应选择PCI策略。急诊PCI术前无需停用OAC，同时可加用DAPT治疗。术中推荐患者继续接受肝素抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。应避免使用GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂。术后推荐三联抗栓治疗4~6周后改为双联抗栓（P2Y12拮抗剂+OAC），建议使用新型口服抗凝药。若患者存在无法纠正的高出血风险，且低血栓风险，则可在出院后就改为双联抗栓治疗。

ACS合并慢性肾功能不全（CKD）时，需根据患者的肾功能水平调整抗栓药物的选择和剂量（见表6）。

表6 合并肾功能不全的ACS患者抗栓治疗药物用法及调整方案

ACS 患者院间转运策略

ACS患者首诊于不具备PCI条件的基层卫生医疗机构时，应在及时诊断及早期抗栓的基础上，根据患者疾病类型、危险分层及转运条件，快速制定后续再灌注治疗策略及相应的转运方案。

1.STEMI 患者

STEMI患者应根据“发病-就诊”时间、预计“确诊-转运PCI”时间、是否合并溶栓禁忌证等，选择再灌注治疗方式并制定转运策略（图1）。

表7  ACS患者的转运策略

2.NSTE-ACS 患者

对于确诊或拟诊为NSTE-ACS的患者，应首先进行危险评估，并根据危险分层结果，选择治疗策略，如表8。

表8  NSTE-ACS患者的危险分层标准和治疗策略

3.特殊ACS患者

ACS患者发生心脏骤停、恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克时，转运风险增加，但尽快进行再灌注治疗的获益最大。基层医院接诊此类患者时，应首先对接胸痛中心网络，在上级医院网络会诊指导下进行初步抢救、血流动力学支持。经处理后再次评估患者生命特征、转运时患者可耐受时间及转运时程、救护车条件，并积极转运。选择具备抢救条件、配备高级心肺复苏训练医护人员的救护车进行转运。尽可能实施绕行非PCI 医院、急诊室，以最大限度节省救治环节和时间。但不建议转运已实施长时间心肺复苏，但自主循环仍不能恢复的患者。

医脉通摘编自：中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识. 中华心血管病杂志（网络版）. 2019; 2(1): 1-7.

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