关于糖尿病减重手术的那些事！| 指南解读
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2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减重手术列为治疗肥胖2型糖尿病的措施之一。后来中国2型糖尿病防治指南也加入了减重手术的相关内容。但是减重手术并非想做就做，需要严格适应证，避免滥用，同时做好术前评估，手术以及术后管理。
近期中国实用外科杂志发布了《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》，这一版指南在2014年版指南的基础上有一些变化，今天我们来说说这个指南和减重手术的相关话题。
手术适应证需考虑多项指标
手术推荐等级有积极手术、可考虑手术、慎重开展手术，患者是否可以考虑减重手术，不仅仅看体重因素，还需要考虑患者腹型肥胖的情况（腰围）以及由脂肪过剩引起的伴发病（代谢紊乱综合征）。对于糖尿病患者来说，需要2型糖尿病的病程，以及胰岛功能储备能力。
最新指南提到，单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5 kg/m^2，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5kg/m^2，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5 kg/m^2，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。（2）男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（3）建议手术年龄为16～65岁。
T2DM 病人手术适应证：（1）T2DM病人仍存有一定的胰岛素分泌功能。（2）BMI≥32.5 kg/m^2，建议积极手术；27.5≤BMI＜32.5 kg/m^2，推荐手术；25≤BMI＜27.5 kg/m^2，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分或存在合并症，慎重开展手术。（3）对于25≤BMI＜27.5 kg/m^2的病人，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm及参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（4）建议手术年龄为16～65岁。对于年龄＜16岁的病人，须经营养科及发育儿科等MDT讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展，不建议广泛推广；对于年龄>65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT 讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术。
减重手术不同术式优劣
减重代谢手术经几十年发展出现了多种术式，目前普遍被接受的标准术式有4 种：腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术（LRYGB）、腹腔镜胃袖状切除术（LSG）、腹腔镜可调节胃绑带术（LAGB）、胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS），其中LAGB术后效果不确切，且人工绑带相关并发症多见，这种术式已经退出了历史舞台。下面对比一下其他几种手术术式。
腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术（LRYGB）：是技术最成熟，实践数量最多的手术，起效快，减重多，可让70%的伴发糖尿病得到缓解，这可能与其改变胃肠道激素分泌和十二指肠旷置对胰岛细胞功能的影响有关，是首选的手术术式。但是LRYGB手术容易造成营养和维生素缺乏，倾倒综合征高发，手术费用较贵，此外，这种手术方式使得胃镜检查较难实施，对于有胃癌前期病变的病人，或者有胃癌家族史的病人，须慎重选择。
腹腔镜胃袖状切除术（LSG）：是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，保持原胃肠道解剖结构，可改变部分胃肠激素水平，对肥胖病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，价格便宜些。但这种手术是不可逆的，而且患者不会出现吸收不良，也就是说患者还是需要多运动，同时不能摄入过多碳水化合物。
胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）：是以减少营养物质吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面优于其他术式，但操作相对复杂，且随着共同肠道长度缩短，发生营养缺乏的风险增加，并发症发生率及病死率均高于其他术式，需谨慎采用。
糖尿病治疗方案的调整
对于符合减重手术适应证的糖尿病患者，围手术期的管理很重要，其中血糖的管理如下，应监测患者空腹、餐前、餐后2h、睡前血糖，在内分泌科医师指导下给予口服药物或胰岛素控制血糖。建议术前24h停用格列酮类、格列奈类和DPP-4抑制剂。术前血糖控制标准遵循外科手术指南。
术后需要定期检查血糖，分别在1个月、3个月、6个月和1年进行血糖监测，同时，3个月、6个月和1年时需要进行OGTT、血清胰岛素、C肽以及糖化血红蛋白的检查。
欧洲肥胖研究协会（EASO）发布的有关减重手术后的患者管理指南中提到：在手术后早期的第一阶段，对于减重手术后仍需应用抗糖尿病药物治疗的患者的管理，应遵循标准的糖尿病指南，此外，（1）手术后第3天：应恢复二甲双胍的应用，考虑到患者肾功能，应给予剂量850mg，每天1-2次。LRYGB手术后，二甲双胍的生物利用度增加50%，因此应减少剂量。（2）手术后第7-10天：应针对空腹血糖值给予治疗，应在早晨和白天每天至少检测两次血糖值（早晨空腹血糖目标值：5.6-6.7mmol/L；白天餐后2小时血糖值＜10mmol/L）。这个阶段应避免应用增加低血糖风险的磺脲类及其他药物。（3）对于在手术后住院期间仍要求使用胰岛素的患者，出院后应继续应用，但需严格监测血糖并逐渐减量，以避免低血糖的发生。
术后关注营养素缺乏
减重手术的长期并发症中有营养缺乏，这一点值得关注，中国2型糖尿病防治指南中减重手术篇章中提到术后需要补充维生素和微量营养素，推荐每日补充维生素D3000U、钙1200-1500mg、铁元素150-200mg、叶酸400μg、维生素B12 1000 mg，以及其他微量元素。
LRYGB和LSG手术后早期（如3个月内），建议全部以口服咀嚼或液体形式补充多种维生素和微量元素制剂（2次/天），制剂应包含铁、叶酸和维生素B1，1200～1500mg钙（通过饮食摄取或以枸橼酸钙的形式分次给予），至少3000U维生素D（治疗剂量的25-羟维生素Ｄ滴定至＞30ug/L），并补充维生素B12以维持其水平在正常范围内（非口服方法包括舌下含服、皮下注射、肌肉注射，如吸收充分亦可口服）。总铁摄入量为45～60mg。在进行生化检查之前即应开始高于起始补充量的微量营养素补充。
术后患者无需定期复查维生素B1，但当患者术后发生快速体重下降、持续呕吐，或需要肠外营养、酗酒、肾脏疾病、脑病及心力衰竭时，应筛查维生素B1缺乏并酌情补充。重度维生素B1缺乏（疑诊或确诊）的患者应静脉补充维生素B1 500mg/d，3～5d后改为250mg/d继续治疗3～5d，症状消失后再改为口服维生素B1 100mg/d，直至危险因素解除。中度缺乏可静脉注射维生素B1 100mg/d，共7～14d。
口服柠檬酸钙和维生素Ｄ（维生素Ｄ2或维生素Ｄ3），以在不引起高血钙的前提下预防继发性甲状旁腺功能亢进症。低磷血症常由维生素Ｄ缺乏引起，轻到重度的低磷血症患者应口服补充磷酸盐。
以减少营养物质吸收为主的减重手术（如BPD⁃DS）所致的营养性贫血还可能和B族维生素、叶酸、蛋白质、铜、硒及锌缺乏相关，常规铁筛查结果正常时，可考虑逐一排查上述原因。
以减少营养物质吸收为主的减重手术后，患者应定期复查锌元素，发生脱发、异食症、味觉障碍及男性低性腺激素、勃起障碍等的术后患者应考虑锌元素缺乏。锌的建议摄入量为8mg/d。
减重手术后无需定期复查铜，当患者发生贫血、中性粒细胞减少、脊髓神经病及切口愈合延缓时应检查铜的水平。铜的建议摄入量为2mg/d。
减重手术后发生不明原因贫血、昏厥、持续腹泻、心肌病和代谢性骨病的患者应筛查硒。
参考文献；
[1] 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会. 中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南(2019版).中国实用外科杂志，2019 ,4(39):301-306.
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[3] 张鹏、郑成竹.中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南解读[J].临床外科杂志,2016,1(24):18-20.
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