急性冠脉综合征的抗栓治疗策略｜指南共识

急性冠脉综合征（ACS）的发病率高，死亡率高。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成是大多数ACS发病的主要病理基础，规范的抗凝及抗血小板治疗能够显著降低ACS患者的不良心血管事件发生率。近日，中华医学会急诊医学分会等组织发表了《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》，现将ACS的抗栓治疗部分汇总如下，以飨读者。

ACS的治疗流程

ACS的诊断

1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的诊断标准

心肌梗死（MI）的诊断标准：心肌肌钙蛋白（ cTn）升高和（或）下降，至少一次数值高于99%的参考值上限，并至少伴有以下一项：①急性心肌缺血的症状；②新的缺血性ECG改变；③发生病理性Q波；④新近存活心肌丢失的影像证据或新发节段性室壁运动异常；⑤经冠脉造影包括冠脉内影像或尸解确定的冠脉血栓。

若ECG表现为相邻两个以上导联ST段弓背向上抬高、新出现的左束支传导阻滞或超急性期T波改变，则定义为SETMI。若就诊时ECG没有ST段抬高，则定义为NSTEMI。

2.不稳定型心绞痛（UA）的诊断标准

cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或Ｔ波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛除外）。

STEMI的抗栓治疗

1.抗血小板治疗

推荐意见1：所有无禁忌证的STEMI患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗。负荷量阿司匹林（300 mg）嚼服，继之75-100 mg/d口服维持。【IA】

推荐意见2：所有无禁忌证的STEMI患者均推荐尽早合用P2Y₁₂受体抑制剂抗血小板治疗【IA】。应首选替格瑞洛（负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/d），当替格瑞洛无法获得或存在禁忌证时可使用氯吡格雷（负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d）。【IB】

推荐意见3：长期口服氯吡格雷的STEMI患者，可推荐再次进行P2Y₁₂受体抑制剂负荷量治疗。【IB】

推荐意见4：溶栓治疗的STEMI患者推荐P2Y₁₂受体抑制剂选用替格瑞洛或氯吡格雷（年龄≤75岁者，负荷量300 mg，年龄＞75岁者不给负荷量、维持量）。【IA】

推荐意见5：STEMI患者不推荐常规使用GPⅡb／IIIa受体拮抗剂。【ⅡB】

2.抗凝治疗

推荐意见6：推荐所有进行经皮冠状动脉介入（PCI）的STEMI患者使用一种胃肠外抗凝药物。【IA】

推荐意见7：不推荐磺达肝葵钠常规用于直接PCI的STEMI患者。【IB】

推荐意见8：未接受直接PCI治疗的STEMI患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物【IB】，溶栓治疗后的患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物，两种情况用法相同【IA】。

3.溶栓治疗

（1）溶栓治疗适应证

推荐意见9：发病≤3h且无法在首次医疗接触60 min之内接受直接PCI的STEMI患者推荐溶栓治疗，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。【IIB】

推荐意见10：发病≤12h且无法在首次医疗接触120 min之内接受直接PCI的STEMI患者，且无禁忌证者推荐溶栓治疗。【IA】

推荐意见11：发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定的STEMI患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。【IIaC】

推荐意见12：发病超过12h，症状已缓解或消失的STEMI患者不建议溶栓治疗。【IIIC】

（2）溶栓治疗禁忌证

绝对禁忌证：既往任何时间脑出血病史；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱手术。

相对禁忌证：年龄≥75岁；慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压＞180 mmHg或舒张压＞110 mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160 mmHg）开始溶栓治疗; 心肺复苏胸外按压持续时间＞10 min；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；正在应用抗凝药物。

（3）溶栓药物

推荐意见13：STEIM溶栓治疗推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药（rt-PA、r-PA、重组人尿激酶原等）优于链激酶、尿激酶等非纤维蛋白特异性溶栓药。【IB】

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的抗栓治疗

1.抗血小板治疗

推荐意见14：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗。【IA】

推荐意见15：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y₁₂受体抑制剂抗血小板治疗。【IA】

推荐意见16：GPⅡb／IIIa受体拮抗剂不推荐在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用【IA】。仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下建议使用。【IIC】

2.抗凝治疗

推荐意见17：NSTE-ACS确诊后即应该在抗血小板治疗基础上联用一种胃肠外抗凝药物【IB】。

推荐意见18：PCI围术期的NSTE-ACS患者不建议交叉使用低分子肝素和普通肝素，否则会增加出血风险【IIIB】。

特殊人群的抗栓治疗

1.合用口服抗凝药物（OAC）患者的抗血小板治疗

推荐意见19：长期OAC的ACS患者接受PCI治疗后，双联抗血小板治疗（DAPT）的疗程需根据出血风险而定。

2.合并肾功能不全患者的抗血小板治疗

在合并肾功能不全的患者中，应用抗血小板及抗凝药物时，部分需根据肾功调整剂量，如表1。

表1 慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物的调整

3.血小板减低患者的抗血小板治疗

推荐意见20：ACS患者血小板计数50-100×10⁹/L且无活动性出血的情况下，可行PCI，PCI后给予DAPT治疗1个月，1个月后改为氯吡格雷单药治疗；如未行PCI，可予氯吡格雷单药治疗，无论何种治疗，均推荐合用质子泵抑制剂（PPI）。

推荐意见21：血小板减少患者不推荐使用替格瑞洛。

推荐意见22：ACS患者血小板计数＜50×10⁹/L则停用所有抗血小板治疗，避免PCI。

4.胃肠道出血高风险患者的DAPT治疗

推荐意见23：胃肠道出血风险高的患者使用DAPT时建议联用PPI【IB】，出血风险低的患者不推荐常规联用PPI。

胃肠道出血风险包括：胃肠道溃疡或出血病史，同时服用华法林、非甾体类抗炎药或糖皮质激素，或者具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、胃食管反流、幽门螺杆菌感染、长期饮酒等。

总之，抗栓治疗是ACS药物治疗的基石，要严格评估患者的缺血和出血风险，制定个性化的用药方案，使用过程中要严密监测出血倾向、血小板水平和凝血功能，及时调整方案，以使患者最终获益。

文献来源: 中国医药教育协会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会心脑血管学组, 急性血栓性疾病急诊专家共识组. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识. 中国急救医学. 2019, 39（6）: 501-532.

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