如何进行抗栓治疗的实验室监测，你都清楚吗？

在抗栓治疗过程中，进行实验室检测或有助于抗栓治疗策略的调整，以降低出血和缺血事件风险。哪些患者需要进行抗栓治疗的实验室监测，应该在何种情况下进行。近日，中华医学会急诊医学分会等组织发表的《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》给出了相应的推荐意见，要点如下。

抗血小板治疗监测

1. 血小板功能试验的种类

血小板功能试验可以检测体外血小板活化的程度，目前用于抗血小板药物治疗监测的试验种类及特点，如表1。

表1 血小板功能试验的种类和特点

2. 抗血小板治疗监测的推荐

推荐意见1：不推荐使用血小板功能试验常规监测抗血小板治疗；但对于进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）置入支架的患者，存在不良临床预后高风险时，可考虑测定血小板功能试验指导抗血小板治疗药物方案选择。

由于根据残余血小板反应性调整氯吡格雷剂量没有显示临床获益，所以不推荐使用血小板功能试验常规监测抗血小板治疗。

对于PCI术后使用氯吡格雷，但存在不良临床预后高风险的患者，如果血小板功能试验提示治疗中高血小板反应性（HPR），可考虑换用替格瑞洛。

推荐意见2：如需监测P2Y12抑制剂治疗中残余血小板反应性，推荐使用对药物反应性特异的ADP诱导的血小板功能试验。不推荐血小板功能试验用于阿司匹林疗效监测。

根据现有临床证据，推荐ADP诱导的血小板聚集试验、VerifyNow P2Y12试验、ADP诱导的血小板弹力图和VASP试验用于P2Y12抑制剂治疗监测 。

ADP诱导的高HRP是不良血栓事件的独立预测指标，特别是PCI后使用氯吡格雷抗血小板治疗的患者发生早期支架血栓形成的强独立预测指标。

阿司匹林治疗下的高血小板反应性与支架内血栓形成无显著相关。

推荐意见3：P2Y12抑制剂治疗过程中发生过不良出血事件、且存在再次出血风险的患者，可考虑监测血小板功能试验用于指导减弱抗血小板的治疗（例如，将替格瑞洛换为氯吡格雷、缩短抗血小板治疗期限等）。

抗凝治疗监测

1. 抗凝治疗监测试验的种类

抗凝治疗主要指抑制纤维蛋白凝块形成的治疗，可使用对各种抗凝药物特异的、反映凝血因子活性为基础的试验监测，见表2。

表2 抗凝治疗监测试验的种类和应用

2. 抗凝治疗监测的推荐

（1）维生素K拮抗剂治疗监测

推荐意见4：维生素K拮抗剂抗凝效应受到年龄、性别、基因多态性（CYP2C9、VKORC等）、药物与药物、药物与食物及一些尚不能解释的因素的影响；所以在给药初始和在达到稳态后，都需要监测患者凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）。

推荐意见5：PT-INR由患者PT值转换计算而来（PT-INR=患者PT/正常人平均PT的几何平均数），所以对于治疗前基线PT值高于参考区间的患者，应明确PT值升高的原因，并跟实验室沟通选择恰当的替代监测方法。

常见的PT基线值升高见于高滴度狼疮抗凝物、异常免疫球蛋白存在等干扰。PT基线值升高会损害PT-INR与维生素K拮抗剂之间的剂量效应关系，导致对患者稳态剂量和剂量调整的误判。实验室应根据患者PT基线值升高的具体原因为临床提供恰当的替代监测试验。例如，高滴度狼疮抗凝物导致的PT基线值升高，可考虑换用对狼疮抗凝物不敏感的PT试剂进行检测。

（2）普通肝素（UFH）治疗监测

推荐意见6：由于UFH可与内皮细胞、单核细胞及一些血浆蛋白（玻连蛋白、富含组氨酸的糖蛋白、血小板4因子）结合，所以治疗效果存在巨大的个体间和个体内变异，一般采用APTT或抗Xa因子活性监测。

APTT监测UFH治疗的可靠性会受到除FⅦ外几乎所有因子活性的影响。虽然抗Xa活性测定难于常规开展，但所受干扰因素少；因此常规推荐采用抗Xa因子活性标定的试剂特异的APTT（即UFH理想治疗区间浓度0.3-0.7 μ/mL对应的APTT值区间）用于UFH监测。

但是，如果在使用UFH前，APTT基线值升高（存在狼疮抗凝物或因子缺乏）或缩短（纤维蛋白原或FVIII显著升高）；或者存在UFH抵抗（抗凝血酶缺陷、肝素清除增加或肝素结合蛋白增加）时，不应再使用APTT监测，而应使用抗Xa活性测定。

（3）低分子肝素（LMWH）和直接口服抗凝药（DOACs）监测

推荐意见7：由于LMWH不与内皮细胞和血浆蛋白结合，皮下注射后生物利用度高，通常不推荐常规监测；由于DOACs稳定的药效学特点，且固定剂量给药、有更宽泛的治疗窗，所以通常也不推荐常规监测；但在特殊临床情况下需要检测其体内药物是否过量或是否正在服用该种药物。

在特殊临床情况下，LMWH和DOACs治疗需要检测药物是否过量或是否正在服用该种药物。例如，昏迷且需急诊手术的患者需要明确是否在服用抗凝药物；肾功能突然恶化的患者需要判断体内抗凝药物是否堆积。为满足此需求，临床应与实验室联合评价LMWH和DOACs对本机构所使用常规凝血试验的影响。利用快速可获得的常规试验迅速判断药物过量或正在使用某药物，对于药物过量的纠正和急诊。

一般而言，当对某抗凝药物敏感性低的凝血试验明显延长或受到影响时，通常提示过量。手术的安全非常重要，例如，当PT正常，APTT轻度延长，TT超出检测范围时，通常提示该患者正在服用达比加群；而当PT明显延长（达比加群对PT不敏感）时，常常提示达比加群过量。

抗栓治疗的理想区间

推荐意见8：每种抗栓药物的理想治疗区间应基于治疗的有效性和出血风险之间的平衡而设定；所以同一种抗栓治疗药物在不同临床指征下，理想治疗区间可能不同；且在同一临床指征下，也可能因患者具体特点、试验或试剂差异等因素干扰理想抗栓治疗区间的确定。

表3 抗栓治疗的理想区间（仅供参考）

抗栓治疗的实验室监测路径

 图1 抗栓治疗的实验室监测路径

文献来源: 中国医药教育协会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会心脑血管学组, 急性血栓性疾病急诊专家共识组. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识. 中国急救医学. 2019, 39（6）: 501-532.

【以上内容仅供学习参考，如涉版权请联系删除】

共识原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）