2019 ESC/EAS血脂异常管理指南公布，十大要点一览！

8月31日，《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》在2019ESC年会上正式颁布。与2016版指南相比，新版指南中有哪些新内容？医脉通整理了如下要点。

新增推荐有哪些？

1.心血管成像在ASCVD风险评估中的应用

➤ 在动脉超声检查中动脉（颈动脉和/或股动脉）斑块负荷的评估应被视为低风险或中等风险人群风险评估的工具。

➤ 在低、中等风险，无症状个体的心血管（CV）风险人群中，可采用CT评估的CAC评分作为风险评估中的风险修正工具。

2.血脂检测

➤ Lp（a）评估应在每个成年人一生中至少进行一次，以确定那些遗传水平极高的Lp（a）>180 mg/dL（>430 nmol/L）的人群，可能终生患ASCVD的风险相当于杂合子家族性高胆固醇血症的风险。

3.高甘油三酯（TG）的药物治疗

➤ 经他汀类药物治疗后，高（或更高）风险且TG为1.5~5.6 mmol/L（135-499 mg/dL）的患者，应采用n-3多不饱和脂肪酸（异丙戊酯乙基2X2 g/d）与他汀类药物联合治疗。

4.杂合子家族性高胆固醇血症（FH）的治疗

➤ 在一级预防中，对于极高危的FH患者，应考虑将低密度脂蛋白（LDL-C）降低至>50%，LDL-C目标为<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）。

5.老年人血脂异常的治疗

➤ 根据风险程度，建议在年龄<75岁的老年人中使用他汀类药物进行一级预防。

➤ 对于年龄≥75岁的老年人，如果存在高风险或极高风险，可以考虑使用他汀类药物进行一级预防。

6.糖尿病患者血脂异常的治疗

➤ 极高危的2型糖尿病（T2DM）患者，LDL-C水平应降至基线水平>50%，LDL-C目标为<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）。

➤ 高危的T2DM患者，LDL-C水平应降至基线水平>50%，LDL-C目标<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）。

➤ 他汀类药物被推荐用于高危或极高危的1型糖尿病（T1DM）患者。

➤ 采取联合治疗前应考虑他汀类药物的强化治疗。

➤ 如果没有达到目标，则应考虑他汀类药物与依折麦布（ezetimibe）联合治疗。

➤ 对于考虑怀孕或未采取适当避孕措施的绝经前糖尿病患者，不推荐采用他汀类药物治疗。

7.急性冠状动脉综合征（ACS）的降脂治疗

➤ 对于ACS的患者，尽管已经服用最大耐受的他汀剂量和依折麦布联合治疗，LDL-C水平仍未达标，应考虑在事件发生后早期（如果可能的话，在ACS事件住院期间）服用PCSK9抑制剂。

表1 2016与2019版欧洲血脂指南的区别

十大关键信息

1.胆固醇和风险

多项前瞻性研究、随机试验和孟德尔随机化研究都表明，LDL-C水平升高是ASCVD的原因之一。在整个LDL-C水平范围内，“越低越好”且无更低的阈值，至少降低到1 mmol/L。降低LDL-C水平对于已经接受降脂治疗且LDL-C达平均或低于平均水平的患者是有益的。

通过降低LDL-C（例如他汀类、依折麦布或PCSK9抑制剂）来降低ASCVD的风险，取决于LDL-C的绝对降低值，每降低1 mmol/L，ASCVD风险约减少1/5。

2.PCSK9抑制剂

大量研究表明，PCSK9抑制剂在他汀类药物治疗的基础上可进一步降低ASCVD的风险，两药联合应用可能需要限制于极高危的ASCVD患者。

3.心脏成像在危险分层中的应用

采用CT评估的CAC评分有助于对ASCVD中度风险人群进行治疗决策。如果仅通过生活方式干预不能实现LDL-C治疗目标，且也不知道是否采用更低LDL-C治疗的目标，采用这一评分可能有助于讨论临床治疗策略。动脉超声对（颈动脉或股动脉）斑块负担的评估在这些情况下也可能是有用的。

4.ApoB在风险分层中的应用

ApoB可能是一个更好的评估动脉粥样硬化脂蛋白风险的指标，因此，对于那些低估LDL-C风险，如高甘油三酯、糖尿病、肥胖或低LDL-C的患者，可能特别有帮助。

5．Lp（a）在风险分层中的应用

Lp（a）评估可能有助于识别遗传性高LP（a）水平高的人，其可能有很大终生患ASCVD的风险。对于ASCVD高危者，有早发CVD家族史者，它也可能有助于进一步的风险分层，并为处于风险边缘的人群确定治疗策略。

6.强化治疗目标

重要的是要确保对高危患者的治疗能最大限度地降低LDL-C水平。目的是将极高风险患者的LDL-C降低50%和绝对LDL-C治疗目标<1.4 mmol/L（<55 mg/dL），高危患者的目标为<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）。建议将具有ASCVD风险的FH患者或其他具有重大风险因素的人视为极高风险，既往无ASCVD或其他风险因素为高风险人群。

7.近期ACS患者的治疗

新的随机试验支持在极高危ACS（MI或不稳定型心绞痛）患者中加强LDL-C降低治疗。如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量治疗后，LDL-C的目标在4~6周后仍未达到治疗目标，加入PCSK9抑制剂是合理的。

8.低LDL-C水平的安全性

目前尚无极低LDL-C浓度（例如<1 mmol/L[40 mg/dL]）不良影响的证据。

9.他汀类“不耐受”的管理

虽然他汀类药物很少引起严重的肌肉损伤（在最严重的情况下是肌病或横纹肌溶解症），但其可能会引起较轻的肌肉症状。这种他汀‘不耐受’较常见，且较难以管理。然而，一些安慰剂对照随机试验已经非常清楚地表明，真正的他汀不耐受是罕见的，而且在绝大多数有ASCVD风险的患者中，通常有可能采用某种形式的他汀治疗（例如通过改变他汀类药物或减少剂量）。

10.他汀在老年中的应用

一项随机试验的Meta分析表明，他汀治疗的效果取决于LDL-C的绝对降低以及基线ASCVD风险，并且独立于所有已知的危险因素，包括年龄。因此，应根据风险和基线的估计水平考虑老年人的他汀治疗。

文献索引：2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, 31 August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.

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