心衰住院患者的风险评估、管理和临床路径，看看最新ACC专家共识怎么说?

对于心力衰竭患者来说，再入院很常见，其年龄调整的全因死亡风险与非心衰患者相比要高2倍。心衰住院患者的风险评估和管理非常关键。近日，美国心脏病学会（ACC）颁布了《2019 ACC专家共识决策路径：心力衰竭住院患者的风险评估、管理和临床路径》（以下简称共识），以改进患者管理，从而改善预后。本文中整理了部分图表，供大家参考。

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共识从入院、检查路径（Trajectory Check）、过渡到口服药物治疗、出院和首次随访5个节点进行了讨论，如图1。

图1 心力衰竭的临床过程

定义 GDMT：指南指导的药物治疗最佳疗法：对于具体的患者，给予的目标剂量或最高耐受剂量的治疗EF：射血分数HFrEF：左心室射血分数降低（EF≤0.40）的心力衰竭HFpEF：左心室射血分数保留（EF≥0.50）的心力衰竭HFmrEF：左心室射血分数为中间值（EF<0.50但> 0.40）的心力衰竭

急诊室急性心力衰竭患者的风险分层，如图2所示，其旨在作为初始评估过程中思维过程的指导，而非对入院标准和入院管理过程的正式描述。通常，入院时病情危重或新发心力衰竭的患者会被纳入；已知心力衰竭患者和有明显充血的患者，以及非低风险患者也被纳入，如表1。

图2 急诊室急性心力衰竭患者的风险分层

表1 急诊室急性心力衰竭患者风险评估的预测因素 

对于失代偿性心衰患者，进行休克治疗的两个中心护理是充血解除和优化，但需要同时满足其他多个目标。辅助护理计划包括评估心脏病的主要病因和可能需要特殊干预的加重因素，包括心脏病和非心脏病因素，如表2。

表2 可能导致心力衰竭加重的常见因素 

大多数患者至少伴有1种症状和1种充血征象，其可作为缓解充血的目标，并可作为出院后复发性充血的前兆症状，如表3。

表3 充血的临床证据 

心衰患者的临床表现，如图3所示。发现充血患者时，应进一步考虑左心和右心充盈压力是否成比例的升高（右心房压力>10 mmHg，肺毛细血管楔压>22 mmHg）。

图3 急性代偿性心力衰竭患者的分类

根据患者的症状、临床体征、实验室标志物和影像学、有无并发症、合并症的评估和治疗，以及与护理目标一致的治疗变化（向目标改善，初步改善后停滞，或无改善/恶化），来确定三种主要的院内路径。这些路径在住院和出院期间可转化为不同的管理策略，如图4。

图4 临床路径及其对治疗的意义

住院患者的路径主要有充血缓解的速度和程度确定。在临床上，可采用图5所示来评估充血程度。

图5 临床充血程度的评估以及残余充血的常见原因

建立一种有效的利尿方案对缓解充血至关重要。通常患者在就诊或在急诊室时需要静注首剂利尿剂，并在整个住院期间静脉使用，直至有效地缓解充血，并在出院前过渡为口服利尿剂。各种利尿剂的使用剂量，如表4。

表4 利尿剂的剂量 

当高剂量呋塞米无效时，可加用美托拉宗，2.5-5 mg，每日一次或两次。其他噻嗪类利尿剂也可加入亨氏环利尿剂中，必要时可静脉注射，如图6。

图6 不同临床路径的利尿疗法

在图7所示的路径中，患者生命体征稳定，并向着缓解症状和体征的方向发展。

图7 改善目标患者的临床路径

图8所示路径代表了在症状和充血方面均有所改善，但尚未达到解除充血目标的患者。此类患者往往有更严重的疾病、频繁的住院史、基线肾功能也更差。患者的门诊利尿剂剂量通常较高，肾功能可能随利尿剂使用而逐渐恶化，这或与残余充血及更坏的结局相关。

图8 症状和充血初步改善但现在停滞患者的临床路径

这种路径代表了对治疗无反应的患者，其病情在住院期间未改善或已恶化，如图9。

图9 未改善或恶化患者的临床路径

文献索引：Writing Committee, Steven M. Hollenberg, Lynne Warner Stevenson, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology. September 2019. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.08.001.

共识原文请见“阅读原文”

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