8条建议助力儿童和青少年偏头痛急性期治疗丨指南共识
The following article is from 医脉通神经科 Author 原皞， 陈钢钢
近期，美国神经病学学会(AAN)联合美国头痛学会(AHS)共同发布了儿童青少年偏头痛的紧急治疗指南概要，指南的主要目的为儿童和青少年偏头痛急性症状治疗提供循证指导建议，本文将8条实践建议进行简要的摘译，内容整理如下。
概述
专家组对2003年12月1日至2017年8月25日期间发表的文章筛选，选取儿童(12岁以下)和青少年(12-17岁)偏头痛急性期药物治疗的随机对照试验，不包括在急诊科或输液中心的药物静脉注射试验。最终确定纳入标准：(1)至少90%的研究参与者年龄在0-18岁，(2)该研究包括偏头痛的诊断，(3)该研究至少有20名参与者，(4)治疗与安慰剂进行比较。头痛程度（即“头痛反应”）的量化指标：无头痛、轻微头痛、中度头痛、重度头痛。头痛缓解程度：指干预后特定时间(30分钟-2小时)内的头痛程度。相关症状缓解：指干预后特定时间内畏光、畏声、恶心或呕吐症状缓解。
证据分析
表1 对疼痛的可信度结果（点击查看大图）
表2 对伴随症状的可信度结果（点击查看大图）
表3 药物和治疗效果的可信度结果（点击查看大图）
实践建议
1. 建立明确的头痛诊断
➤ 建议1：正确诊断头痛患者将影响检查、治疗和预后。头痛继发的症状和体征（如头痛形式、程度突然变化，视乳头水肿，局灶性损伤，额外出现的癫痫发作等）需有全面的病史和体格检查。儿童偏头痛的诊断标准：至少5次未治疗的头痛，持续2-72小时，同时4项中有2项(波动性头痛、单侧、活动后头痛恶化或活动限制、中-重度)，伴随恶心、呕吐、畏光、畏声等。睡觉时间可为头痛持续时间的一部分。约三分之一的大儿童和青少年发生先兆，并先于头痛5- 60分钟。
声明1a：评估儿童和青少年头痛时，应诊断具体头痛类型(原发性，继发性，或其他头痛综合征)(B级)。
声明1b：评估儿童和青少年头痛时，要询问先兆、头痛情况(发病时间、部位、性质、严重程度、频率、持续时间、加重和缓解因素)、伴随症状(恶心、呕吐、畏声、畏光），以及与疼痛相关不适，提高偏头痛的诊断准确性，并为患者提供适当的建议(B级)。
2. 偏头痛急性期治疗
➤ 建议2：偏头痛治疗的目标是副作用最小的前提下，快速、彻底止痛，同时处理伴随症状。成人偏头痛早期治疗(头痛开始后1小时内)可提高无痛率，此观点适用于儿童和青少年。许多偏头痛儿童和青少年口服非处方止痛药，如扑热息痛、布洛芬和萘普生。儿童不常用曲坦类药物，仅阿莫曲坦(12岁及以上患者)、利扎曲坦(6-17岁患者)、舒马曲坦/萘普生(12岁及以上患者)和鼻喷佐米曲坦(12岁以上患者)被食品和药物管理局(FDA)批准用于儿童。麦角胺和口服萘普生尚未在儿童中进行研究。
声明2a：偏头痛早期、头痛程度为中度时治疗更有效(B级)。
声明2b：布洛芬口服液(10mg/kg)作为减轻偏头痛儿童和青少年头痛的初始治疗方案(B级)。
声明2c：对于偏头痛的青少年，舒马曲坦/萘普生口服片剂(10/60mg，30/180mg，85/500mg)、佐米曲坦鼻喷剂(5mg)，舒马曲坦鼻喷剂 (20 mg)、利扎曲坦口腔崩解片(5或10 mg)、阿莫曲坦口服片(6.25或12.5 mg)可减轻头痛(B级)。
➤ 建议3：每个人对同一药物的反应不同。成人对一种曲坦药物没有效果，并不排除对另一种曲坦药物有反应。服用曲坦类药物且24小时内头痛复发的成人可继续服用一次。上述情况发生在儿童须遵循产品说明的每日最大剂量。偏头痛的特点(严重程度、相关症状、影响)在个体间、同一个体的不同发作之间有所不同。舒马曲坦和佐米曲坦的鼻喷剂比口服制剂吸收快、起效快。对偏头痛的严重程度迅速达到顶峰或伴恶心呕吐者，非口服治疗更有效。因此，儿童偏头痛急性期有多种治疗选择和不同给药途径，这取决于其头痛特点。
声明3a：患者和家属需准备多种药物以找出最佳方案(B级)。
声明3b：根据患者偏头痛特点给出用药方案，同时平衡有效性、副作用和患者习惯(B级)。
声明3c：如果某种曲坦药不能缓解疼痛，医生需提供其他曲坦药，以减轻患者偏头痛症状(B级)。
声明3d：重度头痛或伴随恶心呕吐或口服药不能缓解疼痛时，需提供非口服药(C级)。
声明3e：急性期偏头痛药物有效但24小时内再出现头痛者，可再次用药(B级)。
➤ 建议4 ：舒马曲坦/萘普生口服片剂(10/60mg、30/180mg和85/500 mg)比安慰剂更有效，在2小时可达到无头痛状态。舒马曲坦和萘普生有不同的药物动力学特征。成人舒马曲坦、萘普生口服片剂联合治疗比单一用药更有效。由于费用和保险问题，并非所有患者都能获得所有可用配方。鉴于曲坦类药物和非甾体抗炎药(NSAID)的作用机制不同，在曲坦类药物中添加NSAID可减缓疼痛。
声明4：偏头痛青少年用曲坦类不能完全缓解疼痛者，可加布洛芬和萘普生(B级)。
3. 对伴随症状的治疗
➤ 建议5：偏头痛除头疼外，伴随其他症状(恶心、呕吐、畏光、畏声)。止吐药常与特异性偏头痛药（曲坦类）和非特异性偏头痛药（NSAID）同时使用，以缓解恶心呕吐，加快药物吸收速度。儿童偏头痛试验中，伴随症状的治疗效果不如止疼效果明显。佐米曲坦鼻喷剂和舒玛曲坦/萘普生鼻喷剂对畏光和畏声有效，对恶心呕吐无效。止吐药用于治疗与儿科疾病相关的恶心呕吐(急性期胃肠炎、术后状态、化疗)，可能对偏头痛伴随的恶心有效，但无临床试验结果。佐米曲坦鼻喷剂和舒马曲坦鼻喷剂用于有明显恶心呕吐的偏头痛青少年。
声明5：有明显恶心呕吐症状的偏头痛儿童和青少年，应提供止吐治疗(B级)。
4. 咨询
➤ 建议6：对患者进行宣教（包括改变生活方式、发现潜在的偏头痛触发/加重因素、了解过度用药的风险）有助于跟踪治疗安全性，提高医嘱依从。记头痛日记有助于跟踪疗效。患者和家属需了解现有治疗方法的局限性。过度用药可引起成人头痛，尚未对儿童进行充分研究。对成人采取预防用药。
声明6a：向偏头痛儿童、青少年及家属提供偏头痛健康习惯建议，包括改变生活方式、识别偏头痛诱因/加重因素、避免药物过度使用(B级)。
声明6b：与偏头痛儿童、青少年和家属沟通治疗目标、达成个性化治疗协议(B级)。
声明6c：建议偏头痛儿童、青少年和家属记头痛日记，监测其治疗效果(C级)。
声明6d：每月使用布洛芬和对乙酰氨基酚不超过14天，每月使用曲坦类药不超过9天，每月任意组合曲坦药、止疼药不超过9天，或阿片类药不超过3个月，避免过度使用头痛药物(B级)。(没有证据支持阿片类药用于儿童偏头痛治疗。本声明中的阿片类药物与国际头痛疾病分类关于药物过度使用一致。)
5. 曲坦类药物的禁忌证和预防措施
➤ 建议7：FDA指出曲坦类药物禁忌用于有心血管病史者，包括中风、TIA、心肌梗死、严重的外周血管疾病、缺血性肠病和冠状动脉痉挛(包括变异型心绞痛)，同时禁忌于有心脏传导通路疾病，包括沃尔夫-帕金森-怀特综合征。虽然2004年美国头痛协会共识声明这些不是绝对禁忌症，但曲坦类药物的药理显示对血管肌肉有影响，应该视为禁忌。虽然这些禁忌症在儿童中不普遍，但值得考虑。
声明7：不得向有缺血性血管疾病或心脏传导通路障碍者开曲坦类药物，避免加重这些疾病的发病率和死亡率(A级)。
➤ 建议8：证据表明，有典型先兆的偏头痛成人在先兆期服用曲坦类药物是安全的，尽管曲坦类药在疼痛开始时服用更有效。先兆期使用曲坦类药物值得关注，因为中风早期与偏头痛先兆期的症状鉴别困难。对仅有视觉先兆的偏头痛患者来说没问题，但对有复杂先兆症状者需谨慎。基于偏头痛病理生理学基础，FDA规定曲坦类药物禁止用于有偏瘫病史或脑干先兆偏头痛者。
声明8a：有先兆的偏头痛青少年在典型先兆期服用曲坦是安全的，在头痛发作时服用可能更有效(B级)。
声明8b：偏瘫型偏头痛或有脑干先兆的偏头痛儿童、青少年转诊头痛专科以有效治疗(C级)。
对未来研究的建议
大多数成年人的偏头痛发生在儿童期或青春期。准确诊断和治疗儿童和青少年偏头痛可预防对以后的影响，并提高生活质量。改变生活方式和急性期药物治疗是主要手段。虽然认为儿童偏头痛的病理生理学与成人相同，但临床试验中发现儿童和青少年的安慰剂反应较高，药物治疗获益较低。儿童和青少年的偏头痛表现形式和相关症状可向成人发展。儿童和青少年偏头痛的急性期治疗试验都是在成人治疗有效后进行。这种预期反应在疼痛研究中普遍存在，或许可解释为什么儿童和青少年偏头痛急性期治疗阳性结果少。
尽管大量证据支持儿童偏头痛急性期治疗，但仍存在挑战。许多偏头痛儿童和青少年在家使用非甾体抗炎药和曲坦类药物无效，只能到急诊室或输液中心寻求止痛治疗。儿童和青少年顽固性头痛治疗的试验已经进行，但治疗方法各不相同。由于伴随恶心呕吐的儿童和青少年对口服药吸收不良，需研究如经皮用药的替代治疗。无论偏头痛急性期采用何种方法治疗，都应针对患者和家属来个性化定制，包括预防偏头痛的教育。
小结
关注儿童和青少年偏头痛急性期的治疗。根据偏头痛发作特点选择合适的药物和给药途径，调整与偏头痛相关的生活方式，包括避免诱因和药物滥用。
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