《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)》发布！

医脉通临床指南 2023-05-20

神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识（第二版），是对2011 版《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》以及2011 版《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》的修改与合并。主要以11 个临床问题为导向，提出推荐意见。

1神经疾病患者需要营养支持吗？

对卒中、颅脑外伤、神经系统变性疾病等神经系统疾病伴吞咽障碍患者，早期予以营养评估和营养支持，以降低病死率、减少并发症、减轻神经功能残疾和缩短住院时间（专家共识，A级推荐）。
对痴呆等神经系统疾病伴认知障碍患者，尽早予以营养评估并加强经口营养支持（1级证据，B级推荐）。
对任何原因引起的意识障碍患者，早期予以营养支持（专家共识，A级推荐）。

2神经疾病患者需要营养风险筛查吗？

对神经系统疾病住院患者，需要应用NRS2002进行营养风险筛查（2～3级证据，B级推荐）。
对神经系统疾病伴神经性球麻痹症状住院患者，需要应用饮水吞咽试验进行吞咽障碍评估（专家共识，A级推荐）。
对神经系统疾病伴胃肠症状住院患者，需要应用急性胃肠损伤分级（AGI）进行胃肠功能评估（2级证据，B级推荐）。

3能量与基本底物供给需要计算吗？

对重症脑炎患者，采用间接测热法测量能量需求，实现营养支持的个体化（2级证据，C级推荐）。
对不具备间接测热法测量能量条件患者，采用经验估算法:重症患者急性应激期（GCS≤12分或APACHEⅡ≥17分）:20～25K/（kg•d），糖脂比＝5∶5，热氮比＝100∶1。轻症卧床患者:20～25K/（kg•d），糖脂比＝7∶3～6∶4，热氮比＝100～150∶1。轻症非卧床患者:25～35K/（kg•d），糖脂比＝7∶3～6∶4，热氮比＝100～150∶1（专家共识，A级推荐）。
营养支持小组（临床医师、临床护士、临床营养师）需共同讨论、制定营养支持方案（专家共识，A级推荐），并监测实际能量达标值和达标率（2级证据，B级推荐）。

4如何选择营养支持疗法途径？

对耐受肠内营养患者，首选肠内营养，包括经口或管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（1级证据，A级推荐）。
对不耐受肠内营养患者，选择部分肠外营养或全肠外营养（专家共识，A级推荐）。

5如何选择肠内营养时机？

对急性卒中伴吞咽障碍患者，发病7d内尽早（24～48h内）开始肠内喂养（2级证据，C级推荐）。
对颅脑外伤伴吞咽障碍患者，发病7d内尽早（24～48h内）开始肠内营养（1级证据，B级推荐）。

6如何选择肠内营养配方？

对胃肠道功能正常的患者首选富含膳食纤维的整蛋白标准配方（专家共识，A级推荐）。
对糖尿病或血糖增高的患者，在有条件情况下，选择糖尿病适用型配方（1级证据，B级推荐）。
对低蛋白血症患者，选择高蛋白配方（2级证据，C级推荐）。
对糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患，选择高蛋白配方，但需要采用泵注方式，并加强血糖管控（2级证据，C级推荐）。
对高脂血症或血脂增高患者，选择高单不饱和脂肪酸配方（2级证据，C级推荐）。
对消化或吸收功能障碍患者，选择短肽型或氨基酸型配方（专家共识，A级推荐）。
对腹泻患者，选择可溶性膳食纤维配方（1～2级证据，B级推荐）。
对颅脑外伤患者，选择免疫增强配方（1级证据，A级推荐）。
对限制液体入量患者，选择高能量密度配方（专家共识，A级推荐）。
对病情复杂患者，根据主要临床问题进行营养配方选择与搭配（专家共识，A级推荐）。

7如何选择肠内营养输注通道？

对短期（2周内）肠内营养患者，首选鼻胃管（NGT）（2级证据，C级推荐）；具有高误吸风险患者，选择鼻肠管（NJT）（1级证据，A级推荐）。
对长期肠内营养患者，在有条件的情况下，选择经皮内镜下胃造口（PEG）喂养（1级证据，B级推荐）。
对痴呆晚期患者，管饲喂养存在研究结果的不一致性，建议征得患者亲属同意后，采用PEG喂养（2～3级证据，B级推荐）。

8如何选择肠内营养输注方式？

管饲喂养期间应将床头持续抬高≥30°，以减少误吸风险（4级证据，C级推荐）。
管饲喂养量应从少到多，尽早（3d内）达到全量（3级证据，C级推荐）。
管饲喂养速度应从慢到快，即首日肠内营养输注20～50ml/h，次日起逐渐加至80～100ml/h，约12～24h内输注完毕；在有条件情况下，使用营养输注泵控制输注速度（专家共识，A级推荐）。
管饲喂养管道需用20～30ml温水冲洗，每4h一次；每次中断输注或给药前后，需要20～30ml温水冲洗管道（专家共识，A级推荐）。

9肠内营养支持需要加强监测吗？

对危重症患者，应至少每月测量体质量1次（专家共识，A级推荐）。
对危重症患者，应监测血糖变化（1级证据，A级推荐）。血糖>10mmol/L时予以胰岛素控制，控制目标为8.3～10.0mmol/L，但应避免低血糖发生（1级证据，B级推荐）。营养制剂以泵注方式给予时，胰岛素亦应以泵注方式输注；胰岛素用量以血糖监测结果为据，初始阶段每1～2h检测血糖1次，血糖稳定后每4h检测1次，血糖正常后，每周检测1～3次（专家共识，A级推荐）。血糖控制过程中，需要避免血糖过低（<8mmol/L）（1级证据，A级推荐）。
对危重症患者，应监测血脂变化（3级证据，C级推荐）；每周检测1次。对缺血性卒中患者，按相关指南建议给予他汀类调脂药物治疗（专家共识，A级推荐）。
对危重症患者，应监测血清白蛋白（1级证据，B级推荐）和血清前白蛋白变化（4级证据，D级推荐）；每周至少检测1次。血清白蛋白<25g/L时，可输注人血白蛋白（2级证据，C级推荐），其目的不是改善营养，而是提高血清白蛋白水平（专家共识，A级推荐）。
对危重症患者，应监测血清电解质和肾功能变化，每24h至少检测1次（专家共识，A级推荐）。
对危重症患者，应监测胃肠功能变化，每4h记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状和体征1次（专家共识，A级推荐）。
对危重症患者，应监测胃残余液量变化（2级证据，C级推荐），每4h抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状。疑为消化道出血时，即刻送检（专家共识，A级推荐）。
对危重症患者，应监测液体出入量变化，每24h记录1次（专家共识，A级推荐）。
对危重症患者，应监测喂养管深度（鼻尖-耳垂-剑突约45～55cm）变化，每4h检查鼻胃管深度1次（专家共识，A级推荐）。

10肠内营养支持过程中需要调整吗？

呕吐和腹胀时，应减慢输注速度或（和）减少输注总量，同时寻找原因并对症处理，仍不缓解时改为肠外营养（专家共识，A级推荐）。
腹泻（稀便>3次/d或稀便>200g/d）时，应减慢输注速度或（和）减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作；注意抗菌药物相关腹泻，必要时调整抗生素应用（专家共识，A级推荐）。
便秘（0次/3d）时，应加强补充水分，选用含有混合膳食纤维营养配方（1级证据，A级推荐），必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（专家共识，A级推荐）。
上消化道出血（隐血试验证实）时，应短暂加用质子泵抑制剂；血性胃内容物<100ml时，继续全量全速或全量减速（20～50ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物>100ml时，暂停肠内喂养，必要时改为肠外营养（专家共识，A级推荐）。
胃肠动力不全（胃残余液>100ml）时，可加用甲氧氯普胺、红霉素等胃动力药物或暂停喂养（1级证据，B级推荐）。超过24h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（专家共识，A级推荐）。

11肠内营养支持何时停止？